【医宗金鉴】清代医术指南 辫太阳病脉症并治上篇1－4

太阳病，小便通畅的，是因为喝水多，一定会心慌。小便少的，一定会感觉腹部急迫不适。

【注释】太阳病刚发病时，通常不想喝水。如果病情要传到阳明经，才会想喝水，这是正常情况。现在太阳病刚发病，患者就喝水很多，说明这个人平时胃部比较燥热。如果胃阳（胃的阳气）没有衰弱，喝的水可以分布到身体表面，通过出汗来缓解病情。但现在喝水多，胃阳又不足，即使小便通畅，水也会停留在中焦（脾胃部位），导致心慌。如果小便少，水就会停留在下焦（膀胱等部位），就会感觉腹部急迫不适。

【集注】方有执说：喝水多导致心慌，是因为心是火脏，水多了就会受到抑制。小便少是因为水停在体内，所以会感觉腹部急迫。

汪琥说：太阳病，小便通畅，说明膀胱没有邪热。如果患者喝水很多，这是上焦（心肺部位）有热，心火旺盛。虽然小便通畅，但喝水多，水就会停在心下，导致心慌。如果喝水多但小便少，这是下焦（膀胱等部位）有热，太阳经的邪热进入膀胱，水积在膀胱，就会感觉腹部急迫。

发汗之后，如果喝水过多，一定会喘；如果用水浇灌身体，也会喘。

【注释】上一段说的是没有发汗，喝水多是因为胃热、津液少。这一段说的是发汗之后，喝水多是因为津液流失，胃部干燥。但不会出现心慌或腹部急迫的症状，因为水没有停留在中焦或下焦，而是停留在上焦（肺部），所以会攻击肺部，导致喘。用水浇灌身体也会喘，是因为水浇在身上，身体受寒，寒气伤了肺，所以也会喘。

【集注】魏荔彤说：这一段是说明喘的症状，有的是因为喝水多导致的，有的是因为用水浇灌导致的。虽然原因不同，但最终都会导致喘。

发汗之后，不能再用桂枝汤。如果发汗后出现喘的症状，但没有高热，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注释】太阳病，如果泻下之后出现轻微喘的症状，说明表证（外感病的初期症状）没有解除，应该用桂枝加厚朴杏仁汤来解除太阳经的表证，治疗喘的症状。如果太阳病，本来应该用桂枝汤，但医生反而用了泻下的方法，导致下泻、脉搏急促、发汗且喘，表证没有解除，应该用葛根黄连黄芩汤来解除阳明经的肌热，治疗喘的症状。现在太阳病发汗之后，发汗且喘，身上没有高热，也不怕冷，说明邪气已经不在太阳经的表证，而且发汗后也不怕热，说明邪气也不在阳明经的里证。发汗且喘，没有高热，也不怕冷，说明邪气只在太阴肺经，所以不能再用桂枝汤，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤来发散肺部的邪气，汗和喘的症状自然会缓解。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄（四两，去掉节）、杏仁（五十枚，去掉皮和尖）、甘草（二两，炙制）、石膏（半斤，打碎，用棉布包裹）

以上四味药，加入七升水，先煮麻黄，等水减少二升，去掉上面的白沫，再放入其他药物，继续煮至剩下三升，滤去药渣，每次温服一升。

【集注】柯琴说：石膏是清火的重要药物，青龙汤、白虎汤都依靠它来发挥功效，然而使用不当，反而会引发灾祸。所以在青龙汤中，由于患者无汗且烦躁，要借助姜、桂来宣发卫分之外的阳气；在白虎汤中，由于患者有汗且烦渴，必须依靠粳米来保存胃中的津液。如今只是体内有热而没有表寒，所以不用姜、桂。气喘的原因不在胃而在肺，所以不需要粳米，其用意主要在于保存阴液，而不用担心会导致阳气虚脱。因此，在麻黄汤的组方思路基础上，去除桂枝的制约作用，取用麻黄的开泄之力、杏仁的降气之功、甘草的调和之效，加倍使用石膏的寒凉之性，以清除体内蕴积的实热，这样就能使微微汗出，内外的烦热与气喘症状都能消除。

攻下之后，不可再用桂枝汤。如果出现汗出并且气喘，没有高热的情况，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注释】这是详细说明上条内容，阐述两种不同病因导致的病症，却可用相同治法的道理。又有一种情况，攻下之后，身上没有高热，只是汗出并且气喘，可知邪气不在表而在肺，所以也不可再用桂枝汤，可给予麻黄杏仁甘草石膏汤来治疗肺部病症。前面是汗出之后气喘，这里是攻下之后气喘，虽然致病原因不同，但所表现出的症状相同，所以要依据症状用药，而不是依据病因，都使用这个方剂，这也是针对气喘患者，在病情危急时先治其标症的方法。

【集注】方有执说：发汗与攻下虽然不同，但因错误治疗导致的气喘变症却是一样的，正因为气喘这一症状相同，所以采用相同的治疗方法。

患太阳中风，若出现大便不通、呕吐气逆，只有在表证解除后，才可以攻下。如果患者微微汗出，持续不止，发热有定时，头痛，胃脘部痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，呼吸短促，汗出但不恶寒，这表明表证已解而里证未和，应当用十枣汤治疗。

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