【医宗金鉴】清代医术指南 辫太阳病脉症并治上篇1－5

患太阳病，先进行发汗治疗，但表证没有解除，接着又用攻下之法，此时脉象仍浮，病症不会痊愈。脉浮表示病邪在表，反而使用攻下之法，所以导致病症不愈。现在脉象还是浮，由此可知病邪依然在表，应当解除表邪，病症才会痊愈，适宜用桂枝汤。

【注释】患太阳病，先发汗后表证未解，此时仍适宜用发汗之法解表，却反而用攻下之法，这是治疗方法不当。脉象浮说明病症没有痊愈，因为脉浮代表病邪在表，却用攻下之法，所以病症不愈。如今误下后尚未造成严重后果，脉象依旧浮，所以知道病邪还在表，仍然适宜用桂枝汤解除表邪，病症就会痊愈。

【集注】程应旄说：病症能否痊愈，可从脉象判断。能够痊愈的，其脉象必定不浮，表明病邪已离开体表。如果脉象浮，就知道病邪还在表，那么之前的攻下，自然是错误的，所以导致病症不愈。对于之前的失误，不必过于计较，只需依据当下情况。当下的病症，也不必过于纠结，只需依据脉象。脉象若浮，就知道病邪还在表，即便病程已久，仍然需要解除表邪，病症才会痊愈。有这样的脉象，就使用相应的药物，不能因为已经攻下，就认为桂枝汤不适用。

本来应该发汗，却反而用攻下之法，这是违背治疗原则的；如果先进行发汗治疗，就不算违背原则。本来应该先攻下，却反而发汗，这是违背原则的；如果先攻下，就不算违背原则。

【注释】确立治疗违背治疗原则病症的方法，关键在于分辨表里；而治疗表里病症，关键在于恰当运用汗法与下法。患有表里兼证的病人，应当审察汗、下的先后顺序，先后得当就是顺应病情，不得当就是违背原则。如果表证比里证更急迫，本来应该先发汗，却反而攻下，这就是违背原则；如果先发汗，然后再攻下，治疗就不算违背原则。如果里证比表证更急迫，应该先攻下，却反而发汗，这就是违背原则；如果先攻下，然后再发汗，治疗就不算违背原则。

【集注】程知说：这是说汗法与下法有先后缓急之分，不能颠倒顺序、胡乱施行。

汪琥说：治疗伤寒的方法，表证急迫就应该发汗，里证急迫就应该攻下，不能拘泥于先发汗然后攻下的顺序。汗法与下法运用得当，治疗就不算违背原则。

患太阳病，误用攻下之法后，若脉象为浮而不出现结胸症状，这表明病情将要缓解。若脉象为促，必然会出现结胸；若脉象为细数，必然会出现咽痛；若脉象为弦，必然会出现两胁拘急；若脉象为紧，头痛症状必定不会停止；若脉象为沉紧，必然会出现呕吐；若脉象为沉滑，会出现协热下利；若脉象为数滑，必然会出现下血。

【按语】原条文中“脉促”应当是“脉浮”，这样才与“不结胸为欲解”的文义连贯。“脉浮”应当是“脉促”，才与论述中结胸、胸满的含义相同。“脉紧”应当是“脉细数”，“脉细数”应当是“脉紧”，才符合论述中两条经脉原本的脉象特点。“脉浮滑”应当是“脉数滑”，浮滑是论述中白虎汤证的脉象，数滑是论述中下脓血的脉象。仔细研读各篇内容自然就能明白。

【注释】病在太阳经，误用攻下之法后，出现不同变证，这是因为每个人的脏腑之气各不相同，邪气会依据各自的趋向而发生变化，所以症状各异。误下后邪气内陷，本应出现结胸，却反而没有结胸，脉象为浮，这说明里气调和，没有受到邪气侵犯，邪气仍然在表，所以病情将要缓解。若脉象为促，这是阳热结实之邪的脉象，所以必然会出现结胸。脉象细数，是少阴经邪热的脉象，咽痛是少阴经邪热的症状；误下导致邪气内陷少阴经，应当按照少阴经病症的治法来治疗。脉象弦，是少阳经的脉象，两胁拘急是少阳经的症状；误下导致邪气内陷少阳经，应当按照少阳经病症的治法来治疗。脉象紧，是太阳经的脉象，头痛是太阳经的症状；误下后，邪气仍然在表，应当按照太阳经病症的治法来治疗。脉象沉紧，是寒邪入里的脉象，想要呕吐，是胃阳被寒邪格拒的症状，有表证时误下，邪气内陷在胃，应当按照阳明经病症的治法来治疗。脉象沉滑，是宿食的脉象，有表证时误下，邪热协同进入里而导致下利，应当按照协热下利的治法来治疗。脉象数滑，是积热的脉象，有表证时误下，邪气内陷损伤阴分、营血，导致下血，应当按照下脓血的治法来治疗。

【按语】脉促固然是阳脉，如果促而有力，为实证，就是结胸实邪的脉象表现；如果促而无力，为虚证，就是胸满虚邪的脉象表现。所以在论述中有脉促结胸，伴有头汗、轻微潮热的，用陷胸汤攻下；脉促胸满，伴有汗出、轻微恶寒的，用桂枝去芍药加附子汤温阳。通过观察脉促虚实的治法，就可以类推其他情况了。

【按语】咽痛，在少阴病中，寒症和热症都可能出现。咽干肿痛的属于热证，咽部不干不肿但疼痛的属于寒证，所以在少阴病的论述中有甘桔汤、通脉四逆汤两种治法。

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