【医宗金鉴】清代医术指南 辫坏病脉症并治篇1－3

伤寒病已经**天，误用攻下之法，出现胸部满闷、心烦惊惕不安、小便不利、胡言乱语、全身沉重、不能转侧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

【注释】伤寒病**天，邪气尚未解除，表证还没有完全消除，不可使用攻下之法。如果误用攻下，邪气就会乘虚内陷。邪在上焦，轻的出现胸部满闷，重的就会形成结胸，胸部满闷，是热邪进入胸部，气机壅塞所致。邪在中焦，轻的出现心烦惊惕，重的就会昏迷发狂，心烦惊惕、胡言乱语，是热邪侵扰心脏，心神不能安宁。邪在下焦，轻的出现小便不利，重的就会出现少腹满痛，小便不利，是热邪客于下焦，水道受阻。邪气壅滞三焦，营卫之气不能运行，水液没有出路，就向外渗到肌肉肌肤，所以全身沉重，不能转侧。用柴胡加龙骨牡蛎汤主治，其主要思路在于和解少阳、镇静安神、攻补兼施。

【按语】此条所说的是阳经湿热导致的身体沉重，如果认为是津液耗亡、血液涩滞，阳气不能敷布，属于阴经湿寒导致的身体沉重，那就错了。寒湿导致的身体沉重，用真武汤、桂枝附子汤治疗，因为口不渴表明里无热；热湿导致的身体沉重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，因为有谵语心烦表明胃中有热。风湿、风温导致的身体沉重，也不外乎兼寒或者兼热，所以此汤中用茯苓、半夏、大黄作为佐药。

【集注】方有执说：胸部满闷，是攻下之后里气虚弱，表热之邪入里，挟带着水饮向上搏结于胸膈，所以心烦。惊恐损伤心脏，心脏藏神且居于膈上，正气虚弱而邪气强盛，所以心神不宁。全身沉重、不能转侧，是因为伤寒本来就全身疼痛，津液耗亡而血液涩滞不利，所以变为沉重且更加严重。

程知说：攻下之后出现心烦腹满，用栀子、厚朴治疗，因为邪气入腹；攻下之后出现胸部满闷、心烦惊惕，用龙骨、牡蛎治疗，因为邪气入心。因为火劫导致心烦惊惕，用桂枝、龙骨、牡蛎治疗，是挽回外越的心阳；因为攻下导致心烦惊惕，用柴胡、龙骨、牡蛎治疗，是解除内郁的心阳。大小陷胸汤证，根据病位高下、病情缓急来区别；各种泻心汤证，根据寒热虚实来辨别。半夏、茯苓治疗痰饮，黄芩、黄连降逆，栀子、豆豉涌吐虚烦，人参、附子回救阳虚，攻下之后的治疗**，都完备在此了。

喻昌说：伤寒**日，过了本经才攻下，可算是谨慎了。谁知道外邪还没有完全解除，邪气乘虚内陷，邪气还在表的时候，里面的病患就已经累及到神明，在这种情况下要补天浴日（指挽回危局），难道是容易的事吗。

张璐说：这属于少阳的里证，各家注释为心经病症，是错误的。因为少阳有三禁，不可随意触犯。虽然**日过了本经才攻下，尚且邪气内犯，胃土受到损伤，胆木失去滋养，痰饮聚于膈上，才出现这样的变证，所以用小柴胡汤和解内外，逐饮通津，加龙骨、牡蛎，来镇肝胆的惊惕。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡（四两） 半夏（二合，洗） 龙骨（一两半） 人参（一两半） 大黄（二两） 牡蛎（一两半） 茯苓（一两半） 铅丹（一两半） 桂枝（一两半） 生姜（一两半） 大枣（二枚，掰开）

以上十一味药，加入八升水，煎煮至剩下四升，放入切成棋子大小的大黄，再煮一两滚，滤去药渣，每次温服一升。

【方解】这种病症，是阴阳错杂的邪气所致；这个药方，也是攻补错杂的药物组合。柴胡、桂枝用来解除尚未清尽的表邪，大黄用以攻逐已经内陷的里热，人参、生姜、大枣能够补充正气、调和胃气，茯苓、半夏可利水并降逆气，龙骨、牡蛎、铅丹药性涩重，能镇惊、收敛心神，使神明安定。这就是以错杂配伍的药物，来治疗阴阳错杂之病症。

对于平素多汗的人，如果再次大量发汗，必然会出现神情恍惚、心慌意乱，小便结束后，**疼痛，（此处“与禹余粮丸”一句为衍文，即多余文字，禹余粮丸是治疗痢疾的药物，与本病症不相符）。

【按语】禹余粮丸为涩痢之药，与此症不合。“与禹余粮丸”五字，是多余的文字。

【注释】所谓汗家，指的是平素就容易出汗的人。重发汗，指的是大量发汗。心主司血液，汗是心所主的津液，大量发汗，血液就会受到严重损伤，心脏失去所依赖的物质基础，所以会神情恍惚，心志不能安宁。津液在下部枯竭，宗筋失去滋养，所以小便结束后，**会疼痛。

【集注】方有执说：心主司血液并藏纳神明，出汗过多就会导致血虚，心的居所空虚，神情恍惚、心慌意乱，是因为心的居所空虚，神明纷散。阴，指的是宗筋。疼痛，是因为津液枯竭，宗筋失去了荣养。

程应旄说：心主司血液，汗是心的津液，平素多汗的人，心虚血少是可想而知的。再次大量发汗，就会导致心脏失去滋养，神明恍惚，呈现出忡忡不安的样子，这就叫做乱。小肠与心互为表里，心的津液亏虚，小肠的水液也会枯竭，所以小便结束后**会疼痛。

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