【医宗金鉴】清代医术指南 辫坏病脉症并治篇1－2

伤寒出现脉象浮，自汗出，小便频数，心里烦躁，轻微怕冷，小腿肌肉拘挛抽搐。反而用桂枝汤，想要攻治其表证，这是错误的。服药后就出现手足厥冷。咽喉干燥，烦躁不安，呕吐气逆的，用甘草干姜汤治疗，来恢复其阳气。如果厥冷症状缓解，足部转温，再用芍药甘草汤治疗，小腿就能伸展。如果出现胃气不和，谵语的情况，少量给予调胃承气汤。如果反复发汗，又用烧针治疗，就用四逆汤主治。

【注】伤寒脉象浮，自汗出，这是中风的症状；小便频数，心烦，是里无实热的虚烦；轻微怕冷，是表阳虚不能抵御外邪；小腿肌肉拘挛抽搐，是表寒收引拘急。此时应当用桂枝增桂加附子汤，来温通经络、止汗。现在反而用桂枝汤攻发其表，这是很大的错误。服药后就出现手足厥冷，是因为阳气因汗而亡失。咽喉干燥，是因为阴液因汗而枯竭；烦躁，是因为阳气失于潜藏；呕吐气逆，是因为阴寒之气拒格。所以用甘草干姜汤治疗，来缓解阴寒，恢复阳气。如果厥冷症状缓解，足部转温，那么就是阳气已经恢复，应该再用芍药甘草汤治疗，来调和其阴，平衡阴阳，小腿就能伸展。如果胃不和而出现谵语，可知邪气已经转属阳明，应当少量给予调胃承气汤，使其轻微溏泄，胃气调和自然就能痊愈。如果反复发汗，是说不只是误服了桂枝汤，而且还误服了麻黄汤。或者又加上用烧针强迫发汗，以致亡阳症状都出现了，那就不是甘草干姜汤所能治疗的了，所以又应当用四逆汤，来急救其阳气。

【集注】程应旄说：脉象浮、自汗，虽然类似桂枝汤证，但头项不痛，可知阳气在上部自身不足；怕冷、小腿肌肉拘挛抽搐，可知阴邪又侵袭到下焦。阳虚阴盛，里气上逆，所以有心烦的症状。里阴侵犯表阳，差错只在“烦”字上。看结尾所说，如果反复发汗，又用烧针治疗，就用四逆汤主治，可见阴证不一定是真正的直中。治疗一旦失误，寒邪就在治法中形成直中了。

问：症状类似阳旦汤证，按照治法用药病情反而加重，出现手足厥冷，咽喉干燥，两小腿拘挛抽搐而且谵语。老师说半夜手足应当转温，两脚应当伸展。后来就像老师说的那样，怎么知道会这样呢？回答说：寸口脉象浮而大，浮是有风邪，大是正气虚弱，有风邪就会产生轻微发热，正气虚弱就会使两小腿拘挛，病的症状类似桂枝汤证，于是加入附子，增加桂枝用量使汗出，附子温通经络，这是因为阳气亡失的缘故。出现手足厥冷，咽喉干燥，烦躁，阳明里邪内结，谵语烦乱，再服用甘草干姜汤，半夜阳气恢复，两足应当发热，小腿还稍微有些拘挛，再给予芍药甘草汤，这样小腿就能伸展，用承气汤使大便轻微溏泄，就能止住谵语，所以知道病可以痊愈。

【注】这里设置问答，是为了申明上条的含义。桂枝汤证应当用桂枝汤，遇到时令温热，或者病人本身有热，就用阳旦汤，也就是桂枝汤加黄芩。遇到时令寒冷，或者病人本身有寒，就用阴旦汤，也就是桂枝汤加干姜。症状类似阳旦汤证，是说心烦似乎有热。按照治法用药，是说按照治法用阳旦汤。因为心烦、小便频数、咽喉干燥，似乎是阳旦汤证，但没有仔细审察小腿肌肉拘挛抽搐、轻微怕冷的症状，这是阴寒证，就用阳旦汤攻治其表，这是错误的。所以导致病情加重，出现手足厥冷、咽喉干燥、两小腿拘挛抽搐、谵语等坏症。老师说半夜手足应当转温，两脚应当伸展，像他所说的那样是什么原因呢？回答说：诊脉浮大，就是风邪致虚，不是寒邪致虚，所以由此知道只用桂枝汤不足以治疗寒邪，而要加入附子温通经络。即使有阳明里邪内结、谵语烦乱等症状，也全然不在意。而且还要再给予甘草干姜汤，到半夜阳气恢复，足部发热，小腿还稍微有些拘挛，就给予芍药甘草汤来调和其阴，这样小腿就能伸展，接着用承气汤治疗阳明里邪内结，所以轻微溏泄而谵语停止，病就可以痊愈了。这都是因为救治得法罢了。

阳旦汤方（补）

桂枝（三钱） 芍药（二钱，酒焙） 甘草（二钱，炙） 黄芩（三钱，酒炒） 生姜（三片） 大枣（二枚，掰开）

以上诸药加水煎煮，煮好后去掉药渣，趁热服用，不拘时间，一天服用两三次。在这个方剂基础上加入干姜，就叫做阴丹汤。

甘草干姜汤方

甘草（四两，炙）干姜（二两，炮）

以上两味药，用三升水来煎煮，煮至剩下一升五合时，去掉药渣，分两次温服。

芍药甘草汤方

芍药（四两） 甘草（四两，炙）

将上述两味药，加入三升水，煎熬至药液剩下一升五合，滤去药渣，分两次温热后服用。

伤寒病人经过吐法、下法治疗后，又进行发汗，出现心中虚烦，脉象极为微弱。到了**日，出现胃脘部痞塞坚硬，胁肋部位疼痛，气向上冲逆至咽喉，头目眩晕昏沉，经脉跳动、肌肉惕动，时间一长就会发展成痿症。

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