【医宗金鉴】清代医术指南 辫阳明病脉症并治全篇1－2

问：病症有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，这分别是什么意思呢？答：太阳阳明，指的是脾约证；正阳阳明，指的是胃家实证；少阳阳明，是指经过发汗、利小便之后，胃中干燥、烦闷、结实，出现大便困难的病症。

【注释】阳明病可采用攻下治法的病症，不只是胃家实症。其分类大纲有三种，所以又通过设问答来阐明。太阳经的邪气，趁着胃中燥热传入阳明，这就叫做太阳阳明，表现为不排便但没有其他痛苦，也就是名为脾约症的病症。太阳经的邪气，与胃中宿食以及燥热相互搏结，这就叫做正阳阳明，症状为不大便，体内坚实胀满疼痛，也就是名为胃家实症的病症；太阳经的邪气已经传至少阳，按照治法应当和解，却反而发汗、利小便，损伤了津液，少阳经的邪气又趁着胃中燥热，转而传至阳明，这就叫做少阳阳明，症状为大便干涩难以排出，也就是名为大便难证的病症。

【集注】

程知说：这是说三阳经都有邪气传入胃腑的病症。阳明是水谷汇聚的地方，中土就像万物的归宿，所以三阳经的邪气都能传入阳明胃腑。邪气从太阳经传入胃腑的，叫做太阳阳明，也就是经典中所说的太阳病，经过吐、下、发汗之后，出现轻微烦躁，小便频数，大便因而干结的情况，这是因为脾的收敛约束，所以用小承气汤轻微攻下以调和。邪气从阳明经传入胃腑的，叫做正阳阳明，也就是经典中所说的发热、出汗，胃中干燥、坚实、谵语的情况，这是胃中邪气结实，所以用大承气汤攻下。邪气从少阳经转传至胃腑的，叫做少阳阳明，也就是经典中所说的少阳病不可发汗，发汗就会谵语，这是邪气转属胃腑的情况，这是因为津液在体内枯竭，所以用麻仁丸润肠通便，以调和体内津液。如果三阳经的外在表症还没有解除，那么阳明病的正治方法，就不能使用了。

阳明病，脉象浮紧的，一定会出现潮热，且发作有固定时间；若脉象只是浮的，一定会有盗汗出现。

【按语】自汗才是阳明病的症状，盗汗是少阳病的症状，这里“盗汗”应当是“自汗”，文意才连贯。

【注释】阳明病若在经，脉象应当浮长；若入腑，脉象应当实大。如今脉象浮紧且有定时发作的潮热，这是阳明病却出现了太阳伤寒的脉象，由此可知病是从伤寒传变而来。太阳伤寒的邪气尚未解除，必然无汗，所以即便出现阳明定时发作潮热的症状，仍然应当按照太阳阳明伤寒来治疗，适宜用麻黄加葛根汤发汗。如果出现潮热定时发作的症状，而脉象只是浮而不紧，这是阳明病出现了太阳中风的脉象，可知病是从中风传变而来。太阳中风的邪气尚未解除，必然自汗出，应当按照太阳阳明中风来治疗，适宜用桂枝加葛根汤解肌发表。

【集注】沈明宗说：这是阳明病出现了太阳经的脉象。脉象浮紧，是太阳表寒尚未解除的脉象，潮热定时发作，说明阳明里证已经具备；脉象只是浮，是太阳风邪伤卫的脉象，所以一定会出汗。

阳明病，脉象迟缓，出汗多，轻微怕冷，这是表证还没有解除，可以发汗，适宜用桂枝汤。

【按语】“汗出多”之后，应当有“发热”二字，如果没有这两个字，脉象迟缓、出汗多、轻微怕冷，这是表阳虚，是桂枝附子汤的适应证，哪有用桂枝汤发汗的道理呢？必定是传抄遗漏。

【注释】阳明病脉象应当数大，如今脉象迟缓、出汗多，假如不发热怕冷，说明太阳表邪已经解除。现在发热且轻微怕冷，表明表证还没有完全解除，所以适宜用桂枝汤解肌发汗，使刚刚传入阳明的表邪，仍然从表而解。

【集注】程知说：这是说中风之邪传至阳明，表邪尚未解除，仍然适宜用桂枝汤解肌。

汪琥说：这是太阳病刚刚传至阳明经，其中有风邪。脉象迟缓，是太阳中风缓脉的变化，邪气传至阳明，将要入里，所以脉象变为迟缓。出汗多，是因为阳明有热，肌表疏松。轻微怕冷，是因为在表的风邪没有完全解除。所以仍然按照太阳中风的治法来治疗。又说：虽然按照太阳病的治法，但既然说是阳明病，依照仲景的方法，还是应该用桂枝加葛根汤才合适。

阳明病，脉象浮，无汗并且气喘的，通过发汗就可痊愈，适宜用麻黄汤。

【注释】阳明病，脉象应当浮大，症状应当有汗出。如今脉象仅浮，这是表病的脉象；无汗且气喘，这是表实症。说明太阳经的邪气，还没有完全传入阳明，仍在表分。应当仍然按照太阳伤寒来治疗，发汗就可痊愈，适宜用麻黄汤。

【集注】张璐说：阳明病的营卫情况难以分辨，分辨的关键全在于脉象和症状。风邪的脉象，传到阳明，自汗已经很多，那么缓脉就会消失而出现迟脉；寒邪的脉象，传到阳明，发热已经很厉害，那么紧脉就会消失而仅见浮脉，这些都是邪气在经络的征象。如果邪气入腑，那么迟脉必然变为数脉，浮脉必然变为实脉。假如脉象不数不实，就不是胃家实证，必定不能承受攻下之法。

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