【医宗金鉴】清代医术指南 辫阳明病脉症并治全篇1－1

阳明主要掌管里症，对内反映胃内状况，对外反映肌肉状态，因此存在病在经与病在腑的区别。就如医论中所述，身体发热、心烦口渴、眼睛疼痛、鼻子干燥、无法入睡、不恶寒反而厌恶热的，这属于阳明经病；出现潮热、胡言乱语，手心、足心及腋下不断出汗，腹部胀满疼痛，大便干结的，这属于阳明腑病。而且它们各自有三种证候表现：经病方面，有的是邪气已传至阳明，但太阳经的表证尚未解除，同时出现头痛、恶寒、无汗等太阳经症状；有的是太阳经的邪气已解除，全部传至阳明，仅出现高热、有汗、心烦、失眠、口渴、大量饮水等阳明经症状；有的是阳明经的邪气未除，又转而传入少阳，同时出现胸胁疼痛、寒热交替出现、口苦、呕吐、头晕目眩、耳聋等少阳经症状。腑病方面，有太阳阳明，指的是患太阳病时，或采用发汗，或催吐，或攻下，或利小便等方法，导致体内津液流失，胃中干燥，太阳经的邪气趁着胃燥转而传至阳明，致使小便反而频繁，大便干结，这就是所谓的脾约症（脾约症是指胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，导致肠道失润，大便干结，同时小便频数的病症）；有正阳阳明，指的是人体阳气素来强盛，或者体内有宿食，太阳经的邪气一旦传至阳明，就进入胃腑，导致大便不通，这就是所谓的胃家实证（胃家实证是指胃肠燥热积滞所表现的证候）；有少阳阳明，指的是疾病已发展到少阳阶段，按照治法应当和解，却反而发汗、利小便，导致体内津液流失，胃中燥热，又转而传至阳明，致使大便干结，这就是所谓的大便难证。治疗阳明经病，可用葛根汤或桂枝加葛根汤来发汗解表，或用白虎汤来清热，或用柴胡白虎汤来和解，依据具体症状来施用即可。治疗阳明腑病，虽然都可采用攻下之法，但也存在轻重的区别，所以有的用三承气汤攻下，有的用麻仁丸通便，有的用蜜煎或胆汁来导便，根据病情来治疗即可，这就是阳明病的大致情况。现在将阳明经病和腑病这两方面，详细地梳理在篇章中，使读者易于区分，那么临床治病时，自然就不会混乱了。

其中，“谵语”指的是神志不清，胡言乱语，是一种因邪热内扰神明而出现的症状；“濈然”形容汗出持续不断的样子；“脾约”已在上述“太阳阳明”解释中提及，是一种因胃热肠燥，脾之转输功能受约制，导致大便干结、小便频数的病症。

阳明病的本质，是胃家实症。

【注释】阳明经，对内可反映胃的状况，对外可反映肌肉的状态。说阳明病，是因为太阳经的邪气，传至阳明经，就会出现阳明病的外在表现；若太阳经的邪气，传入胃腑，就形成了胃家实症。

【集注】方有执说：阳明是经脉，胃是腑脏。“实”指的是大便干结，腹部胀满，无法排出。虽然发病时间有早有晚，但不能仅仅局限于日数来判断。

伤寒病到第三天，阳明经的脉象表现为大。

【注释】伤寒病第一天在太阳经，第二天在阳明经，第三天在少阳经，这是《内经》中所说的传经顺序，但并非一定要受日数的限制。这里说“第三天阳明脉大”，意思是既不兼有太阳阳明那种浮大的脉象，也不兼有少阳阳明那种弦大的脉象，而是呈现出正阳阳明典型的大脉。这是因为邪气离开肌表传入里，邪热进入胃腑，从而形成体内邪实的脉象，所以脉象会呈现这样的特点。

【集注】方有执说：“伤寒三日”，这里包括中风病，是大概而言。脉大，是因为阳明经气血都很充足。

沈明宗说：这正是阳明经的典型脉象。仲景说第三天阳明脉大，是因为阳明是多气多血的腑，风寒之邪传入，在其中强盛，所以脉象显示为大，这就是阳明经邪实的典型脉象。但诊断阳明病一定要见到这种脉象，才可以使用攻下之法，如果还兼见太阳经的浮紧脉象，少阳经的弦细脉象，或者脉象迟、疾、滑、涩、虚弱等，那就属于气血阴阳的虚证，即便出现大实大满的症状，也应当详细审慎地考虑，或者用小承气汤试探，或者使用蜜煎导便之法，不能直接施用攻下之法。

原本患太阳病刚开始的时候，使用发汗之法，若汗虽然先出，但出得不畅，因此病邪就会转归到阳明经。

【注释】阳明病，原本是在太阳病初起时，用发汗法，汗虽先出却不透彻，这是发汗方法不当，所以未完全解除的邪气，就转而传入阳明经。邪气在阳明经就表现为阳明外证，邪气入了阳明腑就形成胃家实证。

【集注】方有执说：这是说因为发太阳经的汗方法不当，导致病邪传入胃腑的大致意思。

阳明病，如果患者能够进食，称为中风；如果不能进食，称为中寒。

【注释】太阳经的邪气传至阳明，病症有从外感风邪传来的，有从外感寒邪传来的，应当从能否进食来辨别。如果能够进食，称为中风，这是从外感风邪传来的，因为风是阳邪，阳能够消化谷物，所以能进食。如果不能进食，称为中寒，这是从外感寒邪传来的，因为寒是阴邪，不能消化谷物，所以不能进食。

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