【医宗金鉴】清代医术指南 伤寒心法要诀1－5

表热里热阴热阳热

发热持续不断，像羽毛覆盖体表般微微发热，叫做热翕翕；而像蒸笼热气向上蒸腾一样的发热，称为热蒸蒸。表热时小便色白，里热时小便色赤。表热无汗，需用麻黄汤；有汗则宜用桂枝汤。里热轻的，适合用凉膈散；里热重的，适宜用三承气汤。发热伴有口燥、舌干、烦渴，属于阳经之热；发热伴有厥冷、下利清谷，属于阴经之热。阳经之热适合用白虎汤、解毒汤等清热；阴经之热适合用四逆汤、白通汤等温阳。

【注释】“发热无时热翕翕”，意思是发热没有停止的时候，如同羽毛覆盖在体表一样的表热。“炊笼腾越热蒸蒸”，指的是发热像蒸笼热气向上蒸腾，是从体内向外散发的里热。表热时，热不在里，所以小便色白；里热时，小便就会色赤。“外需麻桂”，即表热无汗的情况适合用麻黄汤，有汗的适合用桂枝汤。“内凉承”，就是里热轻的适合用凉膈散，里热重的适合用三承气汤。发热同时伴有口燥、舌干、烦渴的，是阳经的热证。发热同时伴有厥冷、下利清谷的，属于阴经的热证。阳经之热适合清热，用白虎汤、解毒汤这类方剂。阴经之热适合温阳，用四逆汤、白通汤。

【按语】热翕翕和热蒸蒸这两种发热，都伴有出汗，两种症状相似。如果把热翕翕这种表热，误当作热蒸蒸的里热而用攻下之法，就会导致病情恶化；如果把热蒸蒸这种里热，误当作热翕翕的表热而用发汗之法，会进一步损伤正气。热翕翕出汗的热感虽与热蒸蒸相似，但用手触摸，热翕翕只是微微温热；不像热蒸蒸出汗的热，用手触摸有热气透出手掌。这两种情况有时疑似难辨，此时应当审察小便的颜色是白还是赤，舌苔是干燥还是润泽，自然可以做出判断。

恶寒背恶寒辫

对于恶寒这一症状，需要从表、里、阴、阳的角度进行辨别。发热且恶寒，这是阳经表证，若有汗，适宜用桂枝汤；若无汗，则适宜用麻黄汤。不发热却恶寒，这是阴经里证，若有汗，适宜用桂枝加附子汤；若无汗，适宜用麻黄附子细辛汤。背部恶寒且口中不燥，这属于少阴经的情况，适宜用附子汤；背部恶寒且口燥口渴，这属于阳明经的情况，适宜用白虎加人参汤。

【注释】恶寒这一病症，存在表证、里证以及阴证、阳证的区别。发热并伴有恶寒，这是阳经表证的表现。若同时有汗出症状，依据病症特点，适合使用桂枝汤来调和营卫、解肌发表；若无汗出，这种情况适合用麻黄汤来发汗解表。不发热却出现恶寒症状，这是阴经里证。当伴有汗出时，此时阳气可能受损，适宜用桂枝加附子汤，以在解肌祛风的同时，温经复阳；若无汗，则宜用麻黄附子细辛汤，助阳解表。背部感觉恶寒，且口中没有干燥的感觉，这里所说的“阴”，指的是病症属于少阴经范畴，适宜用附子汤来温经散寒。背部恶寒且伴有口燥口渴，这里的“阳”表示病症属于阳明经，适宜用白虎加人参汤，以清热生津。

【按语】阴阳两类经脉的病症中，恶寒症状虽然相同，但身体有无发热却不一样，阳经表证的恶寒发热用发汗的方法治疗，阴经里证的无热恶寒用温阳的方法治疗。少阴经和阳明经的背部恶寒症状虽然相似，然而口中是否干燥的表现却不同，针对少阴经的背恶寒口和用温阳之法，针对阳明经的背恶寒口燥渴用清热之法。恶寒虽然看似是较为轻微的症状，但从仲景所立的这些治法中，可看出辨别病症的要点，其他病症也可依此类推进行辨析。

恶风

风邪与寒邪大多相互伴随，较少单独出现。三阳经的病症，大多都有恶风与恶寒同时存在的情况。恶风与恶寒都属于表证，治疗应当从解表入手。然而风属阳，寒属阴，所以三阴经的病症通常只有恶寒，而没有恶风的症状。

【注释】风邪和寒邪，总体来说，常常相互关联，单独出现的情况较少。寒邪致病时，往往也伴有风邪；风邪致病时，通常也有寒邪相随。因此，在三阳经的各类病症中，恶寒与恶风这两种症状常常同时出现。恶风与恶寒都属于表证的范畴，按照治疗原则，应当采用解表的方法来治疗。不过，风在属性上属于阳，寒在属性上属于阴，所以在三阴经所表现出的病症中，一般只有怕冷（恶寒）的症状，而不会出现怕风（恶风）的症状。

头痛

三阳经（太阳、阳明、少阳）头痛时，身体都会发热。而厥阴经头痛，多伴有四肢厥冷且无发热症状，还会呕吐涎沫。如果患者大便不通、小便红赤，应当考虑用攻下之法；若小便色白，说明表症还未清除。

【注释】这里的三阳指的是太阳经、阳明经、少阳经。“头痛身皆热”，意思是三阳经引发的头痛，身体都会出现发热症状。对于三阳经头痛，治疗应依据三阳经的病症特点来处理。厥阴经头痛，大多四肢厥冷且不发热，还会呕吐涎沫，这是厥阴经挟带寒邪向上逆行导致的，适宜用吴茱萸汤温通并降逆。三阳经头痛，如果出现大便不通、小便红赤的情况，表明是里实热证，按照治疗原则应考虑攻下，适宜用承气汤。要是小便颜色清白，即便大便不通，也说明里热尚未结实，表证还没有解除，此时治疗应先从解表入手。三阴经一般没有头痛症状，只有厥阴经会出现头痛，这是因为厥阴经的经脉与督脉在头顶部位交会。三阴经通常不会发热，但厥阴经和少阴经也会出现发热，称之为“反发热”，这是因为这两脏内有相火，阴寒过盛将阳气格拒于外所致。

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