【医宗金鉴】清代医术指南 删补名医方论3－7

茵陈蒿汤

阳明病若出现发热，仅头部出汗，身体其他部位无汗，小便不通畅，口渴且喜欢喝水浆，这是体内有瘀热蕴结在里的表现，身体必然会发黄。若伴有腹部微微胀满的症状，就用本方进行治疗。

药物组成：茵陈蒿（六两）、栀子（擘开，十四枚）、大黄（二两）。

以上三味药，用二斗水，先煮茵陈蒿，待水量减少六升后，加入另外两味药，继续煮至取汁三升，去掉药渣，分三次温服。服药后小便应当通利，尿液如同皂角汁的状态，颜色纯正赤红，经过一夜腹部胀满减轻，黄疸之邪会随着小便排出体外。

【集注】柯琴说：太阳病与阳明病都有发黄的病症。仅头部出汗而身体无汗，那么热邪无法向外发散；小便不通畅，热邪就不能向下排泄，所以瘀热蕴结在里。然而“里”的部位有所不同，肌肉属于太阳经所主之里，应当通过发汗来解表，所以用麻黄连翘赤小豆汤，这是凉散之法。心胸属于太阳经与阳明经所主之里，应当用寒凉药物来克制热邪，使用栀子柏皮汤，这是清火之法。肠胃属于阳明经所主之里，应当从内部泻下，所以创立本方，这是逐秽之法。茵陈禀受北方水寒之气，历经寒冬而不凋零，傲霜凌雪，偏能承受大寒之气，因此能够清除热邪的留结，率领栀子来通利水源，协同大黄来调和胃中实热，使全身内外的瘀热，都随着小便排出体外，腹部胀满自然减轻，肠胃不受损伤，这符合“引而竭之”的治疗原则，是阳明病利水的圣方。

柯琴又说：仲景治疗阳明病口渴饮水有四种方法：原本是太阳病转属阳明的，用五苓散微微发汗来消散水气；出现大烦、口渴且小便自利的，用白虎加人参汤清泻火热而生津；脉浮、发热且小便不利的，用猪苓汤滋阴并利水；小便不利且腹部胀满的，用茵陈蒿汤来泄除胀满，使黄疸之邪从小便排出。对病情和治法，仲景心中早有明确规划。常常思考仲景通利小便必定使用能促进气化的药物，通导大便必定使用承气类药物。所以小便不利的，必定加用茯苓，病情严重的还要兼用猪苓，因为茯苓和猪苓是促进气化的药物，而小便的通利取决于气化。这里小便不利却不用茯苓、猪苓是为什么呢？《伤寒论》中说：阳明病，出汗多且口渴的，不可使用猪苓汤，因为出汗多会导致胃中干燥，而猪苓汤又会通利小便。由此可知，阳明病出汗多且口渴的不可用猪苓汤，那么不出汗且口渴的，津液本就先已亏虚，更不可使用猪苓汤就很清楚了。这里用能推陈致新的茵陈，佐以屈曲下行的栀子，不使用枳实、厚朴来承气，也不用芒硝的峻猛通利，那么大黄在这里仅能润燥，大便不会立刻通行就可想而知了。所以必然要经过一夜腹部才开始减轻，黄疸从尿液排出而不是通过大肠排出，仲景立法如此神奇，实在难以想象。

小柴胡汤

治疗伤寒病五六天，出现恶寒与发热交替出现，胸胁部位感到胀满难受，神情沉默、不想吃东西，心里烦躁且容易呕吐，口中发苦、耳朵发聋，脉象弦数，这是少阳经半表半里的证候，适宜用这个汤剂来和解病邪。

药物组成:柴胡（半斤）、黄芩（三两）、人参（三两）、半夏（半升）、甘草（三两，经过炙制）、生姜（三两，切成片）、大枣（十二枚，掰开）

以上七味药，用一斗二升的水，煮到剩下六升，去掉药渣后再煮，煮到剩下三升，每次温热服用一升，一天服用三次。

如果出现胸中烦躁但不呕吐的情况，去掉方中的半夏、人参，加入栝楼实。

如果口渴，去掉半夏，加入人参、栝楼根。

如果腹中疼痛，去掉黄芩，加入芍药。

如果胁下出现痞塞坚硬的情况，去掉大枣，加入牡蛎。

如果心下悸动，小便不通畅，去掉黄芩，加入茯苓。

如果不口渴但体表有轻微发热，去掉人参，加入桂枝，盖上衣物使身体微微出汗就会痊愈。

如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加入五味子、干姜。

【集注】程应旄说：这个方剂用小柴胡来命名，是取它与少阳经相匹配的意思。至于制作这个方剂的宗旨以及药物的加减法，就像所说的“上焦能够通畅，津液能够下达，胃气因此调和”，已经把这些要点都涵盖了。为什么呢？少阳经的经脉沿着胁肋分布，在腹部属阳、背部属阴的分界之间，在体表的邪气想要进入体内，被体内的正气所抗拒，所以就出现恶寒过去发热又来的情况。体表和体内的正气相互抗拒，邪气就留在了分界的部位，所以胸胁会感到胀满难受。人的精神意识因为正邪相互抗拒而昏沉困倦，所以会神情沉默。肝木受到邪气侵袭就会妨碍脾土，所以不想吃东西。胆作为阳木，处在清阳的通道，被邪气郁滞，火气没有地方宣泄，就向上侵犯心脏的部位，所以会心里烦躁。清气郁滞而化为浊气，就会形成痰饮停滞，所以容易呕吐，呕吐之后肝木和心火的郁滞都能得到舒展，所以会有呕吐的表现。这些就是少阳病必定会有的症状，其他那些“或者”出现的症状，是因为少阳在人体属于游走的部位，凡是体表和体内经络之间的空隙，邪气都能够随着这些部位的虚弱而表现出来，是不固定的邪气。根据这些症状，有些好像都是太阳经病所具有的，只是因为在五六天的时候出现，所以就归属于少阳病，只有半表半里的症状同时存在，才是小柴胡汤症。方剂中用柴胡疏泄肝木之气，使半表的邪气能够从外部宣泄出去，黄芩清泄火热，使半里的邪气能够从内部清除。半夏消除痰饮，降逆体内上逆的气机。人参补充长久以来的虚损，帮助生发正气。甘草辅助柴胡、黄芩调和体内和体表的正气，生姜、大枣辅助人参、半夏通达营气和卫气，相互配合，使邪气不会向体内发展而从外部解除。至于那些出现烦躁但不呕吐的情况，是火气已经形成燥热结实并且上逼胸部，所以去掉人参、半夏，加入栝楼实。出现口渴的情况，是燥热已经耗伤了津液并且上逼肺部，所以去掉半夏，加入栝楼根。腹中疼痛，是肝木之气散布到脾土之中，胃中的阳气受到困扰，所以去掉黄芩来安定脾土，加入白芍来抑制肝木。胁下出现痞塞坚硬的情况，是邪气已经停留导致肝木之气壅实，所以去掉大枣的甘腻滞涩，加入牡蛎的咸寒软坚散结。心下悸动、小便不通畅，是水邪侵犯到了心脏，所以去掉黄芩的苦寒之性以免伐伤正气，加入茯苓的淡渗之性来利水渗湿。不口渴但身体有轻微发热，是半表的寒邪还滞留在肌肤，所以去掉人参，加入桂枝来解表散寒。咳嗽的情况，是半表的寒邪侵犯到了肺部，所以去掉人参、大枣，加入五味子，把生姜换成干姜来温肺；虽然有肺寒但不减少黄芩的用量，是担心干姜会助长热气。总之，邪气在少阳经，是体表有寒、体内有热，两种郁滞的情况不能得到宣散，所以小柴胡汤的治疗方法，就是顺应人体气机升降浮沉的规律。

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