【医宗金鉴】清代医术指南 删补名医方论3－5

桃仁乘气汤

主治瘀血结聚在胸中，疼痛剧烈，胸部不能触碰；或者中焦有蓄血，出现寒热往来、胸部胀满，患者漱口但不想咽水，健忘，甚至昏迷、如同发狂等症状。此外，该方还可治疗瘀血留滞于经脉，调理月经。

药物组成：桃仁（去掉皮和尖，五十个）、桂枝（三两）、大黄（四两）、芒硝（二两）、甘草（二两）。

将以上五味药，加入七升水，煮取二升半药液，滤去药渣；再加入芒硝，上火稍微煮沸；关火后，在饭前温服五合；一日服三次，服药后应当会微微泻下。

抵当汤并丸

主治伤寒病导致的蓄血症，同时对于治疗症瘕积聚，以及驱虫、攻毒等也有很好的效果。

药物组成：水蛭（炒制，三十个）、虻虫（炒制，去掉头和足，三十个）、大黄（三两）、桃仁（去掉皮和尖，三十个）。

将以上四味药研成散剂，加入五升水，煮取三升药液，滤去药渣，温服一升。若服药后瘀血未下，可再次服用，以泻下为度。

药物组成：水蛭（炒制，二十个）、虻虫（炒制，去掉翅膀，二十五个）、桃仁（去掉皮和尖，二十个）、大黄（三两）。

将以上四味药捣为药丸，分为四丸，取一丸加入一升水，煮取七合后服用。一日左右应当会下血，如果没有下血则再服一丸。

【集注】柯琴说：膀胱是贮藏水液的脏器，本不应有血液蓄积。少腹是膀胱所在之处，出现热邪结聚、硬满的症状时，正常情况下小便应当不利，但此处反而通利，这表明病症不在膀胱内部，而在少腹内部。由此可知，随经脉运行的营血，因为瘀热而结聚在少腹里面，而非膀胱里面。所以虽然小便通利，但少腹硬满、拘急疼痛，表明蓄血仍然瘀滞在少腹。热邪在体内炽盛，神魂不安，所以会发狂。瘀血阻滞不能运行，营气就不能畅行，所以脉象微而沉；营气不能畅行，气机就不能宣通，所以脉象沉而结。营气不能周流全身，身体就会发黄。消谷善饥，是因为胃火炽盛。大便反而容易解出，是因为有瘀血的濡润；大便颜色发黑，是因为蓄血渗入肠道。健忘，是因为血液不能滋养，导致神志不清。这些都是瘀血的征兆，若非药性极为峻猛的方剂，不足以直捣瘀血的盘踞之处，担当此重任，所以创立抵当汤。水蛭，是善于吸食血液的虫类，且在水中活动便利。虻虫，是善于吮取血液的虫类，且在陆地活动凶猛。一并选取水陆两种善于吸血的虫类来攻逐瘀血，这是利用同气相求的原理，再佐以桃仁的苦甘之性，以推陈致新，大黄的苦寒之性，以荡涤邪热，所以命名为抵当汤。如果热邪虽盛但尚未发狂，少腹满但尚未坚硬，应当减小方剂的剂量，制成丸剂以缓慢治疗。如果表症已经解除，少腹拘急结聚，患者如同发狂，这表明病转属阳明，可在调胃承气汤中加入桃仁、桂枝等行血之药，以微微泻下，胃气调和则病症可愈。这就是桃仁承气汤相对缓和的治疗方法。

栀子豉汤附:加减诸汤

（附：加减诸汤）

主治阳明病，脉象浮且紧，伴有咽燥口苦，腹部胀满而气喘，发热汗出，不恶寒反而恶热，身体沉重，烦躁不安，心中烦乱，恐惧、郁闷不适，眼睛疼痛，鼻子干燥，不能安卧。

药物组成：栀子（擘开，十四枚）、香豉（用绵包裹，四合）。

将以上两味药，加入四升水，先煮栀子，煮至得二升半药液；再加入香豉，煮取一升半药液，滤去药渣，分两次服用。先温服一次，若呕吐后则停止服用后续药物。

若出现少气症状：加甘草二两。

若出现呕吐症状：加生姜三两。

若攻下之后出现心烦、腹部胀满、起卧不安：去掉香豉，加厚朴四两、枳实四枚。

若医生用丸药攻下，身热不退，心中结聚疼痛：去掉香豉，加干姜二两。

若出现身热发黄症状：去掉香豉，加甘草一两、黄柏二两。

【集注】柯琴说：太阳经以心腹为里，阳明经以心腹为表。阳明经的里证是胃家实热，不仅发热恶热、眼睛疼痛、鼻子干燥、出汗、身体沉重可称为表证。一切虚烦虚热，咽燥口苦、舌苔异常，腹部胀满、烦躁不能安卧，消渴且小便不利等，凡是在胃之外的病症，都属于阳明经的表证。仲景创制发汗方剂，是为太阳经表邪开辟出路；创制催吐方剂，是为阳明经表邪引导出路。所以太阳经表证适宜发汗而不适宜催吐，阳明经表证应当催吐而不应当发汗。太阳经表证应当发汗却反而催吐，就会出现自汗出、不恶寒、饥饿却不能进食、早晨吃的食物傍晚吐出、想吃冷食、不想靠近衣物等症状，这是太阳经转属阳明经表证的表现，应当用栀子豉汤催吐。阳明经表证应当催吐却不催吐，反而采用发汗、攻下、温针等方法，以致出现心中烦乱，恐惧、郁闷不适，烦躁、舌苔异常等症状，然而病仍在阳明经表，仍然应当用栀子豉汤主治。栀子味苦能涌泄，性寒能胜热，其形状像心，又呈赤色通于心，所以主治心中上下一切病症。豆子形状像肾，又呈黑色入肾，制成豆豉后，轻浮上行，能使心腹的浊邪向上从口中排出，一吐之后心腹得以舒畅，表里的烦热都可解除。之所以这样，是因为迅速清除胃外的热邪，不至于发展成胃家实热，所以这个栀子豉汤是阳明经解表的经典方剂。热邪伤气会出现少气症状，加甘草以益气。虚热相互搏结多会呕吐，加生姜以散邪。如果攻下之后出现心腹胀满、起卧不安，表明热邪已入胃，此时就不应当催吐，所以去掉香豉。粪便尚未燥硬，不宜再次攻下，所以只用栀子来除烦，佐以枳实、厚朴来泄满，这是两解心腹病症的妙法，也是小承气汤的轻剂。如果用丸药攻下，身热不退，可知表证未解；心中结聚疼痛，可知寒邪留于中焦。表热里寒，所以用栀子的苦味来除热，加倍用干姜的辛味来驱逐寒邪，这样表热自然解除，里寒也自然消除。然而不用催吐就不能使表邪得解，所以用这个方剂来试探催吐。这又是寒热并用，作为调和中焦、解除表证的方剂。内外热邪炽盛，肌肉发黄，必须用苦甘之剂来调理，黄柏、甘草色黄且滋润，辅助栀子来解除内烦和外热。对于形色方面的病症，借助相应形色的药物来调理。这些都是用栀子豉汤加减来应对阳明经表证的各种变化。栀子的特性，能够屈曲下行，并非上涌的药物，只是豆豉的腐气向上熏蒸心肺，能使人呕吐。观察瓜蒂散必须用豆豉汁和服，可知呕吐是因为豆豉而非栀子。栀子干姜汤去掉豆豉用干姜，是取干姜横散之性。栀子厚朴汤，用枳实、厚朴替换豆豉，是取其向下通泄之性。似乎都不想让病邪上越，虽然苦味也能引发涌吐，但不经过试探催吐就不会呕吐。病人平素大便微溏的不可使用，这样栀子的特性就很清楚了。

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