【医宗金鉴】清代医术指南 辫太阳病脉症并治中篇1－6

患太阳病，脉象浮紧，无汗，发热，身体疼痛，历经**日病症仍未解除，表症依旧存在，此时应当发汗解表。服用发汗药后，症状稍有减轻，但病人出现心烦、闭目懒睁的情况；如果症状严重，必定会鼻出血，鼻出血后病症就会解除。之所以会这样，是因为阳气郁遏太甚的缘故。宜用麻黄汤主治。

【按语】张兼善说：“麻黄汤主之”这五个字，不应该放在“阳气重故也”这句话之后，哪有鼻出血后病症已经解除，还使用麻黄汤的道理呢？他的说法很正确。况且在“服药已”这句话之前，并没有提及服用的是什么药，应该把这五个字移到前面才合适。

【注释】太阳病，脉象浮紧、无汗、发热、身体疼痛，历经**日病症仍未解除，这表明伤寒表症依然存在，应当用麻黄汤来发汗解表。服药之后，症状稍有减轻，是说已经发过汗，邪气虽然稍有减轻，但还没有完全消除，仍然应当发汗解表。如果拖延而没有及时发汗，那么阳邪长时间郁滞在营分之中，不能得到宣泄，导致热邪与阳气合并而引发心烦，热邪郁滞在阴分而出现闭目懒睁。“剧者”，是说热邪极其亢盛。热邪在营分亢盛到极点，势必会逼迫脉中的血液妄行而导致鼻出血，鼻出血后热邪就会随着血液排出而使病症解除。之所以会这样，是因为阳气郁遏太甚。

【集注】程知说：脉象呈现浮紧，表证仍然存在，即便已经过了**日，仍然应当用麻黄汤发汗以解除表证。服用汤药之后，病症稍有减轻，至于出现心烦、闭目懒睁，严重时鼻出血的情况，是因为热邪郁滞在营分，阳气郁遏太过，发散表邪的药物，与体内郁热相互作用才导致这样。然而，热邪逼迫血液向上而鼻出血，那么热邪就会随着血液排出而解除。这里说的是发汗应当以麻黄汤为主，并非是鼻出血病症解除之后，仍然使用麻黄汤。

张璐说：服药后症状稍有减轻，又出现心烦，是因为余邪没有完全清除。闭目懒睁且心烦严重，是因为热邪在经脉中亢盛，所以逼迫血液妄行而导致鼻出血，鼻出血后余热就会随着血液排出而解除。因为发汗之后又出现鼻出血，所以说是阳气郁遏太甚。有人说发汗后又鼻出血，而热邪仍然没有完全清除，再用麻黄汤发散没有清除的邪气，这种说法是错误的。如果真的是邪热没有清除，那么“衄乃解”这三个字又该如何解释呢？

患太阳病，脉象浮紧，身体发热且无汗，若能自行鼻出血，疾病就会痊愈。

【注释】患有太阳病，脉象浮紧，发热且身体无汗，这是典型的伤寒脉象和症状，此时应当通过发汗来解表。若应当发汗却未发汗，就是失汗。失汗会使寒邪闭阻在卫分，热邪郁滞在营分。起初若不能从卫分通过出汗解除病邪，时间久了必然会从营分通过鼻出血而使病愈。所以太阳病凡是从体表解除病症的方式，只有出汗和鼻出血这两种。如今既然在营分失汗，那么营分中的血热就会妄行，进而自行鼻出血，热邪随着鼻出血而解除，疾病必然会自愈。

【集注】方有执说：这一条承接上一条，又以症状较轻的情况来说明，目的是让人知道有些病症即便不治疗也能自愈，以此告诫人们不要随意治疗，以免出现失误。太阳病脉象浮紧、发热、身体无汗，与上一条相同，但没有疼痛症状，由此可知比上一条的病情要轻。所以不需要刻意治疗，出现鼻出血后就会自愈。汗本就是血的津液，北方人把鼻出血称为“红汗”，就是这个道理。

程知说：这是说出现鼻出血后，即便无汗病症也必然会自愈。人受到寒邪侵袭而发热，因为鼻出血使邪热得以发散，所以会痊愈。

张璐说：鼻出血如果流得顺畅，那么邪热就会随着血液流出而消散。这就是所谓的失血后就不会再出汗。假如没有自行鼻出血，就应当用麻黄汤发汗。发汗后邪气解除，就不会鼻出血；发汗后如果余邪未尽，就必然还会通过鼻出血来解除病症。

外感伤寒，脉象呈现浮紧之象，此时本应发汗解表，若未及时发汗，热邪郁于营分，进而导致鼻出血，这种情况下，宜用麻黄汤进行治疗。

【注释】这一条承接上一条，给出相应的治疗方法。伤寒脉象浮紧，按照治疗原则应当发汗，如果不发汗，就是失汗。失汗会使热邪郁滞在营分，从而导致鼻出血，这种情况适宜用麻黄汤主治。如果能在鼻出血之前，尽早使用麻黄汤发汗，汗出之后病症就会解除，必然不会发展到鼻出血的程度。或者像上一条所说的那样，通过自行鼻出血而使病症解除，那就无需用药了。

【按语】凡是伤寒初起，如果不是特别怕冷，就可知体内夹有热邪，之后大多会出现鼻出血。其中热多寒少的情况，热邪会随着鼻出血而散去，随后会出汗，表症与热邪都会解除。热少寒多的情况，即便热邪随着鼻出血而散去，之后也必然不会出汗，表症仍然不会解除。如果真能在鼻出血之前，及时使用青龙汤、麻黄汤发汗，那么出汗和鼻出血两种情况都能使病症解除。如果已经鼻出血之后仍然不出汗，表证不解，即便使用麻黄汤、桂枝汤之类的药物来调和营卫，也必须稍微配伍黄芩、黄连、犀角、生地黄等清阴凉血的药物，以保护阴血。然而，大量鼻出血之后，麻黄汤、青龙汤不可轻易使用，如果使用不当，就会触犯“衄家不可汗”的禁忌。

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