【医宗金鉴】清代医术指南 痰饮咳嗽病脉症并治第十三1－2

有人问：水饮病症有四种，指的是什么呢？老师说：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问：这四种水饮病症有什么不同呢？老师说：患者平素身体肥胖，现在却消瘦，水饮在肠间流动，发出沥沥的声音，这叫做痰饮；饮水后水液流到胁下，咳嗽、吐痰时牵引胁下疼痛，这叫做悬饮；饮水后水液流散到四肢，应当出汗却不出汗，身体疼痛沉重，这叫做溢饮；咳嗽气逆，倚靠着物体呼吸，气短不能平卧，身体形状像水肿，这叫做支饮。

【注释】有人设问说：水饮病症，不只是留饮、伏饮，而世人说水饮病症有四种，这是为什么呢？老师回答说：留饮、伏饮，说的是水饮病症新病、久病以及病在浅、在深的道理；现在所说的四种，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，说的是水饮病症的不同情状。这四种水饮病症，本质也不超出留饮、伏饮的范畴，只是因为水液流动的部位不同，所以特意分为四种。根据其表现症状来命名，所以有这四种。痰饮，是水饮在肠间流动却不泄泻，水谷精微留于膈间不能输布，遇到阳气煎熬就形成痰，遇到阴气凝聚就成为饮，凡是水饮所在之处都会有声响，所以在上则喉中会有漉漉的声音，在下则肠间会有沥沥的声音，也就是现在所说的遇到秋冬季节就发作，到春夏季节就停止的久咳、痰喘病症。悬饮，是饮水后水液流到胁下，不上不下，悬结不散，咳嗽、唾痰时牵引胁下疼痛，也就是现在所说的胁下有水气，停饮导致胁痛的病症。溢饮，是饮水后水液流散到四肢，应当出汗却不出汗，水液壅塞在经络肌表，身体疼痛沉重，也就是现在所说的风水、水肿病症。支饮，是饮水后水液停留在胸部，咳嗽气逆，妨碍呼吸，气短不能平卧，身体形状像水肿，也就是现在所说的停饮，气喘、胸满不能平卧的病症。

【集注】赵良说：水往低处流，就像高原之水流入河流，河流汇入大海，堵塞河道就会洪水泛滥，而人饮水也是如此。《内经》说：饮入于胃，水谷精微游溢出来，向上输送到脾，脾气将水谷精微散布，向上归于肺，肺通调水道，向下输送到膀胱，水谷精微得以四布，五经得以并行。现在所饮的水，有的因为脾气不能向上散布，有的因为肺气不能向下通调，以致水液流溢，随处停积而成为病症。

程林说：《内经》说：土气郁发，水饮就会在体内发作。因为水饮的特性流动不定，所以治疗方法也有发汗、攻下、温阳、利水等不同。

李彣说：水饮病症有四种，但这里唯独用痰饮来统称，水液属阴，积聚后可能成为饮，饮凝聚阳气后可能成为痰。所以分开来说，水饮病症有四种；合起来说，总体就是痰饮而已。

尤怡说：平素身体肥胖现在消瘦，可知体内津液都化为痰饮，所以不再向外充养形体，反而向下流走于肠间。饮水后水液流溢，是因为水多导致气逆。水液流到胁下的，就是悬饮；流到四肢的，就是溢饮。悬饮是悬于一处，溢饮是溢于四周。水液偏结向上附着于心肺的，就是支饮，支饮就像水有支流，树有旁枝，靠近脏腑但不在正中间。咳嗽气逆、倚靠着呼吸不能平卧，是因为水饮向上逼迫肺脏。

水停留在心脏部位，表现为心下坚硬，悸动不安，气短，厌恶水而不想饮水。水停留在肺脏部位，会吐出涎沫，想要饮水。水停留在脾脏部位，会出现气短，身体沉重。水停留在肝脏部位，胁下支撑胀满，打喷嚏时疼痛。水停留在肾脏部位，脐下出现悸动。

【按语】“心下悸”的“心”字，应当是“脐”字，必定是传抄有误。

【注释】痰饮、悬饮、溢饮、支饮这四饮之水，有的留于膈间，有的留于肠间，有的留于胁下，有的留于肢体，有的留于胸中，但这不能涵盖水邪致病的所有情况。所以又进一步说明，水停留在心脏时，心下坚硬，悸动不安，气短，不想饮水；水停留在肺脏时，会吐出涎沫，口渴想饮水；水停留在脾脏时，会气短，身体沉重；水停留在肝脏时，胁下支撑胀满，打喷嚏时疼痛；水停留在肾脏时，脐下会出现悸动。医者能以此类推，融会贯通，那么水邪致病的情况，自然就无所遁形了。

支饮导致腹部胀满（此处“胸满”应为“腹满”），用厚朴大黄汤治疗。

【按语】“支饮胸满”的“胸”字，应当是“腹”字，如果是“胸”字，就没有使用承气汤的道理，这是传抄错误。

【注释】支饮导致胸部胀满，病邪在肺，适宜用木防己汤、葶苈大枣汤。支饮导致腹部胀满，病邪在胃，所以用厚朴大黄汤，也就是小承气汤。

【集注】尤怡说：“胸满”怀疑是“腹满”，支饮大多是胸部胀满，这里为什么唯独用攻下之法呢？厚朴大黄汤与小承气汤相同，假如不是腹中疼痛且大便不通，不可以轻易使用这个方子。

厚朴大黄汤方

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