【医宗金鉴】清代医术指南 痰饮咳嗽病脉症并治第十三1－1

如果病人饮水过多，必然会突然出现气喘胸满。凡是进食少而饮水多，水液停聚在心下部位，严重的会出现心悸，轻微的会出现短气。脉象表现为双手脉象都弦的，是寒证，多是经过大泻下之后，里气虚弱所致；脉象表现为单手脉象弦的，是水饮病。

【按语】此条在“微者短气”之下，古本有“脉双弦者，寒也”等语句，文义与前文不连贯，应当另外分为一条放在后面。

【注释】一般病人进食少而饮水多，如果小便通利，属于消渴病；如果小便不利，属于留饮病。留饮，就是现在所说的水饮停聚的病症。如果水停聚在上焦胸中，就会壅塞肺气，使其不能下降，所以会突然气喘胸满；如果水停聚在中焦心下部位，严重的会凌犯心脏，所以会出现悸动不安；轻微的会妨碍肺气，所以会出现呼吸短气；如果水停聚在下焦少腹，就不能输送到膀胱，所以必然会出现腹部拘急的痛苦。仲景在这里，只论述了上、中二焦，没有提及下焦，并非有所忽略，而是因为在《伤寒论》中已经详细论述过了。

【集注】程林说：饮水过多，水湿之气就会停聚泛滥于胸膈之间，必然会突然气喘胸满。一般人进食少而饮水多，那么胃土就不能将水谷精微布散出去，严重的必然会停聚在心下而导致心悸。轻微的就会阻滞在胸膈而导致短气。

先口渴而后呕吐，是水停聚在心下，这属于水饮病，用小半夏茯苓汤治疗。

【注释】水停聚在心下，属于中焦部位，中焦属于胃，所以不仅会出现心悸、短气的病症，也会出现呕吐的症状。出现心悸、短气，是水停聚在胃外，从膈下向上干扰胸部所致。出现呕吐，是水停聚在胃内，从胃中向上涌出于口。然而，一定要先口渴且饮水过多，而后出现呕吐的，才属于水饮病的呕吐。用小半夏汤，是为了止呕；加茯苓，是因为饮水过多而导致呕吐，所以兼以利水。

【集注】魏荔彤说：水停聚在心下，阻隔正气，不能化生津液上达胸咽，所以会口渴；口渴必然会饮水，水液增多后就更加肆意上逆，所以先口渴而后必然呕吐。这属于水饮病，应当治疗水饮，不能将其当作消渴病来治疗口渴。治疗水饮用辛燥之药，治疗消渴必然用寒润之药，二者大不相同，怎么能不明确其属于何种病症就胡乱治疗呢？尤怡说：先口渴后呕吐的，原本没有呕吐的病症，是因为口渴而饮水，水饮过多不能下行反而上逆，所以说这属于水饮病。小半夏汤能止呕降逆，加茯苓能祛除停聚的水饮。

小半夏加茯苓汤方

半夏（一升）、生姜（半斤）、茯苓（三两）

以上三味药，用水七升，煮取一升五合，分两次温服。

呕吐的病人本来应该口渴，口渴说明病情将要缓解，现在反而不口渴，这是因为心下有支饮的缘故，用小半夏汤治疗。

【注释】水饮病人口渴，是因为水液停聚，气机不能运化生成津液而导致口渴；呕吐的病人口渴，是因为呕吐使胃中津液干燥受损而导致口渴，所以说呕吐的病人本来应该口渴。先呕吐后口渴的，应当少量地给病人饮水，以调和胃气、滋生津液，这表明病情将要缓解；如果呕吐之后反而不口渴，这必然是因为心下平素就有支饮的缘故。只用小半夏汤止呕，而不加茯苓，是因为不口渴，没有新的水饮停聚，而且呕吐之后已经损伤了津液，不能再利水，以免进一步耗竭津液。

【集注】李彣说：这里专门论述呕吐的治疗，说呕吐的病人口渴，是病情将要缓解的表现，因为胃气恢复而津液生成。如果心下平素就有支饮，胃就不会干燥，自然不会口渴，而是水饮泛溢导致呕吐。半夏、生姜性温能调和胃气，味辛能发散上逆之气，是治疗呕吐的圣药。

小半夏汤方

半夏（一升）、生姜（半斤）

以上两味药，用水七升，煮取一升半，分两次温服。

【集解】沈明宗说：这是治疗支饮上溢导致呕吐的方剂。凡是呕吐必然会损伤津液，本应口渴，所以说呕吐的病人本来应该口渴，口渴说明病邪随着呕吐而去除，称为病情将要缓解。如果心下有支饮，停聚在胸膈导致不燥，所以呕吐而不口渴，就应当治疗水饮，因此用生姜发散邪气，半夏涤除水饮，呕吐自然就会停止。

突然发生呕吐，心下部位痞塞不适，胸膈之间有水饮，伴有头目眩晕、心悸的，用半夏加茯苓汤治疗。

【注释】突然呕吐，即便不口渴但心下部位痞塞，这是胸膈间有水饮凝结。头目眩晕，是因为水饮阻滞阳气不能上升；心悸，是因为水饮向上侵犯心脏。即便不口渴，没有新的水饮摄入，但平时水饮内盛是可以知晓的，那么就不必顾虑津液受损，也一定要加茯苓来利水，这样水饮凝结就可以散开，阻滞也能够畅通。

【集注】赵良说：心下痞塞，胸膈间有水饮，出现头目眩晕、心悸，阳气必定不能宣散。经典说：用辛味药来发散。半夏、生姜都味辛，《本草》记载半夏可治疗膈上痰饮。心下坚硬、呕吐气逆、头目眩晕的情况，也是上焦阳气虚弱，不能升发，所以半夏、生姜一同治疗。心悸是心脏受到水饮侵犯，并非半夏能单独治疗，必须加茯苓利水，使上逆的水饮下行，安定心神，心神安定则心悸痊愈。

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