【医宗金鉴】清代医术指南 辫太阳病脉症并治上篇1－7

瓜蒂散方

瓜蒂（一分，炒至颜色发黄）、赤小豆（一分）

将上述两味药分别仔细捣碎并过筛，制成散剂后混合均匀。取一钱匕的量，用一合香豉，加入七合热水，煮成稀粥状，滤去药渣，取其汤汁来调和药散，趁热一次服下。若服药后没有呕吐，可稍微增加药量再次服用，直至畅快地呕吐后便停止。但凡有失血情况或血虚的人，不可使用瓜蒂散。

【方解】胸中乃是清阳汇聚之地。各种邪气侵入胸腑，阻滞阳气，使其无法宣畅通达，进而导致胸满痞硬，热气上冲，出现烦躁口渴、心中烦闷，有想要呕吐的感觉。脉象呈现数促之象，这表明是热邪郁结；若出现胸满痞硬，气向上冲逆至咽喉，呼吸不畅，手足发冷，想呕却又吐不出来，脉象呈现迟紧之象，这则是寒邪郁结。但凡胸中出现寒热之邪，与气、饮相互郁结而引发疾病，想来并非汗法与下法能够治疗，必须使用酸苦涌泄之类的药物，使邪气向上涌出，如此上焦得以通畅，阳气得以恢复，痞硬症状能够消除，胸中就能恢复调和。瓜蒂苦寒之性极强，赤小豆味酸，二者相互配伍，能够疏解胸中的实邪，堪称吐剂中的上乘之选。

之所以要用香豉汁来配合服用，是借助谷物之气来顾护胃气。服用后若不呕吐，就稍微增加药量再服，畅快呕吐后即停止，这是担忧损伤胸中的元气。这个方剂的奏效速度，比汗法与下法更为迅速，此即所谓的汗、吐、下三大治法。如今的人不理解仲景、子和的精妙深意，弃之不用，实在令人惋惜！然而，凡是有失血、血虚的人，胸中的气液已然亏虚，不可轻易使用，特此明确禁忌。

病发于阳，却反而使用下法，热邪乘虚而入，因而形成结胸；病发于阴，却反而使用下法，因而形成痞症。之所以会形成结胸，是因为下法使用过早的缘故。

【注释】这是对结胸与痞硬成因的全面阐释。中风属于阳邪，所以称病发于阳。不用发汗之法解表，反而采用下法，热邪便会乘虚侵入，由此形成结胸。伤寒属于阴邪，所以称病发于阴。不用发汗之法解表，反而采用下法，热邪乘虚侵入，由此形成痞硬。之所以会形成结胸与痞硬，是因为在表症尚未解除时就过早地使用了下法。病发于阴时，没有提及热邪入内，这是文字上的省略。然而，病发于阳而误用下法的，并非不会出现痞硬的情况；病发于阴而误用下法的，有时也会形成结胸。这实在是因为人的体质各不相同，邪气有时会从实转化，有时会从虚转化。

【集注】张兼善说：风邪入里就会导致结胸，寒邪入里就会导致痞证。但这些病症都是由太阳病发展而来，并非其他独立的阴症、阳症。

患太阳病，脉象浮而动数。浮脉主风邪，数脉主热邪，动脉主疼痛，（“数则为虚”一句，怀疑是衍文）。伴有头痛、发热，微微盗汗，却反而怕冷，这表明表症尚未解除。医生反而用攻下之法，致使动数之脉变为迟缓之脉，胸膈内部疼痛拒按，胃中空虚，外邪扰动胸膈，出现呼吸短促、烦躁不安，心中烦闷不适。这是因为阳气内陷，胃脘部因而痞硬，就形成了结胸，应当用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗到颈部为止，小便不利，身体必然会发黄。

【按语】“数则为虚”这一句，怀疑是多余的文字。

【注释】患太阳病，脉象呈现浮而动数。浮脉代表风邪侵袭，数脉代表热邪内盛，动脉则预示着各种疼痛。头痛、发热，这是典型的太阳病症状。热邪熏蒸于阳分，阳气虚弱就会自汗；热邪熏蒸于阴分，阴液亏虚就会盗汗。阴液亏虚本应恶热，如今反而怕冷，所以可知这并非阴液亏虚导致的盗汗，而是表证未解所出现的微微盗汗。表证未解应当解表，医生却反而用攻下之法，使得原本动数的热脉转变为迟缓的寒脉。这是因为动数之脉表明表邪正要传变，因误用攻下而逆阻于胸膈之中，所以邪气不再传变，脉象也随之改变。体表的风邪，趁着胃中空虚，陷入胸膈，导致疼痛拒按。呼吸短促，气息不能顺畅分布，出现烦躁，心中烦闷懊恼，胃脘部因此痞硬，邪气径直从实转化，从而形成了结胸。按照治法，应当用大陷胸汤主治。如果邪气没有从实转化，没有形成结胸，只是头部出汗，到颈部为止，其他部位没有汗，这样热邪就无法发散。小便不利，湿邪就不能排出，热与湿相互交合，所以身体必然会发黄。

【集注】成无己说：动数之脉变为迟缓，但浮脉唯独不变，这是因为邪气结聚在胸中，影响上焦阳分，脉象不能下沉。

朱震亨说：患太阳病，表证未解就攻下里证，里气已经虚弱。即便见到浮而动数的阳脉，一旦误用攻下之法，必然会转变为迟缓的阴脉。胃中空虚，呼吸短促、烦躁不安，这表明虚证已经很严重。试问：阳气内陷，胃脘部因而痞硬，就可以迅速攻下吗？大陷胸汤的药力，并不比承气汤缓和，攻下之后再攻下，难道不担心会使身体更加虚弱吗？即使阳病实邪在攻下之后，若胃中空虚，外邪扰动胸膈，心中烦闷不适，也可以用栀子豉汤涌吐胸中之邪。何况太阳病误下之后，明显有虚证表现呢？（按语）朱震亨所论述的治法，用栀子豉汤涌吐，适用于尚未形成结胸，且是从胸虚有热转化而来的情况。如果是从胸虚有寒转化而来的，不论结胸是否已经形成，那就应当遵循《活人书》中的温补治法，不可混淆施用。

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