【医宗金鉴】清代医术指南 辫可下病脉症篇

一般原则，秋季适宜使用下法。

【注释】自然界到了秋季，气就下降，万物到秋季就成熟坚实，坚实就适宜使用下法。凡是病邪在人体下部的，都应该遵循这个道理。

凡是可以使用下法的情况，用汤剂胜过丸剂和散剂，病症缓解就停止用药，不一定要把一剂药服完。

【注释】汤剂具有涤荡病邪的作用，丸剂作用较为缓和。使用下法的药物贵在迅速起效，所以一般服用下法的药使用汤剂，因此汤剂胜过丸剂。病症缓解就停止用药，不一定要把一剂药全部服完，是担心服完一剂药反而会损伤正气。

【集注】程应旄说：使用汤剂胜过丸剂，这是注重灵活运用治法。病症缓解就停止用药，这是表明用药要有节制。

腹泻，寸、关、尺三部脉象都平和，按压胃脘部感觉坚硬的，应当急速攻下，适宜用大承气汤。

【注释】腹泻且胃脘部坚硬的，一般是诸泻心汤的适应症。但如果寸、关、尺三部脉象平实有力，即便有腹泻，仍然应该攻下坚硬之处。

【集注】方有执说：三部脉象都平和，可知气血调和。胃脘部坚硬，是有实症，所以要急速攻下。张

锡驹说：本经说：如果自行腹泻，脉象应当微弱且厥冷。现在脉象反而平和，这是里有实证，适宜攻下。

腹泻，脉象迟缓而滑，是里有实证，腹泻不会自行停止，应当攻下，适宜用大承气汤。

【注释】脉象迟缓一般不会同时兼见滑象，只有浮取时迟缓，沉取时滑利，这种情况才有可能。现在腹泻脉象迟缓而滑，说的是浮取迟缓、沉取滑利，浮取迟缓表明外表平和，沉取滑利表明里有实证。想要止住因里实导致的腹泻，仍然应当攻下，使积滞去除，腹泻自然就会停止，适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说：迟缓而滑利，滑利在下（沉取），迟缓在上（浮取），可知是因为有物阻滞导致的迟缓，并非寒邪阴盛导致的迟缓，所以只要攻下所阻滞之物，里实去除，腹泻自然就会停止。

问：人患有宿食病，如何辨别呢？老师说：寸口脉象浮而大，按之反而涩，尺部脉象也微而涩，所以知道有宿食，应当攻下，适宜用大承气汤。

【按语】尺部脉象中的“微”字，应当是“大”字，如果是“微”字，绝对没有当下之的道理。

【注释】寸口脉象浮而大，按之反而涩，是说按之脉象既大、又涩、且有力，关上和尺部脉象也是如此。大涩且有力，是实证且气机不通畅的脉象，所以知道有宿食，应当攻下，适宜用大承气汤。

【集注】程知说：滑脉表示有宿食，宿食结滞在体内时间久了，脉象就会变涩。尺部候体内，沉取候里，所以宿食的脉象，按之反而涩，尺部脉象也大而涩。

腹泻且不想吃东西，是因为有宿食的缘故，应当攻下，适宜用大承气汤。

【注释】刚开始腹泻就不想吃东西，这是伤食后厌恶食物，所以不想吃东西。如果长期腹泻不想吃东西，这是伤脾，进食后饱胀所以不想吃东西。现在刚开始腹泻就不想吃东西，所以知道有宿食，毫无疑问应当攻下，适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说：伤食后厌恶食物，所以不想吃东西，这与不能吃东西自然有区别。腹泻有这种情况，又没有其他虚症，可知不是三阴经的腹泻，而是宿食导致的腹泻，所以应当攻下。

腹泻痊愈后，到了发病时的年、月、日、时又复发的，是因为病没有完全治愈，应当攻下，适宜用大承气汤。

【注释】腹泻痊愈后，到了发病时对应的年、月、日、时又再次出现腹泻，这是宿食积滞之病没有彻底攻除干净的缘故。如果患者形体和气色没有衰败，饮食情况还比较好，应当攻下未清除干净的病邪，自然就不会复发了，适宜用大承气汤。

【集注】方有执说：“其期”，指的是满一年的日期。

程应旄说：腹泻痊愈后，残留在肠胃曲折之处的余邪没有清除干净，这就是伏邪。凡是遇到相应的时节而潜伏的病邪，到了相应的时节就会发作，这时攻下就能将其清除干净。

腹泻脉象反而滑利，体内应当有需要祛除的积滞，攻下就会痊愈，适宜用大承气汤。

【注释】这是承接上一条，相互阐发其义，以详细说明脉象。腹泻脉象反而滑利，这表明症状看似虚而脉象实为实，二者不相符。如果患者形体和气色如常，饮食也像往常一样，这是有应当祛除而未祛除的积滞，攻下就会痊愈，适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说：滑脉表示有实邪，所以可以采用通因通用的治法。

病人腹中胀满疼痛，这是实症，应当攻下，适宜用大承气汤。

【注释】腹中不胀满而疼痛，病症可能属于虚证，如果胀满且疼痛，那就是实证了，应当攻下，适宜用大承气汤。

【集注】张璐说：腹中既胀满又疼痛，无疑是实邪结聚，必须急速攻下。

程应旄说：腹中胀满疼痛，即便病在阴经，也可以攻下，不一定非要病在阳明经。

伤寒病后脉象沉，沉脉表示里有实证，攻下就能解除病症，适宜用大柴胡汤。

【注释】伤寒病后病症没有解除，脉象沉，如果沉而有力，就是里有实证，适宜通过攻下解除病症。然而患者必然在午后有轻微潮热，所以选用大柴胡汤表里双解。

脉象双弦且迟缓，必然胃脘部坚硬，脉象大而紧，这是阳证中有阴邪，可以攻下，适宜用大承气汤。

【注释】双弦，是说左手关脉和右手关脉都出现弦脉。左手关脉弦，是肝脏本脉；右手关脉弦，是木气克制土气。弦脉主水饮，迟缓脉主寒邪。胃脘部坚硬，是肝邪挟寒饮损伤脾胃，所以不可攻下，这是生姜泻心汤的适应证。如果脉象大，按之紧，这是阳邪有余且阴邪也盛实，这种坚硬是邪气有余导致的，与脾胃受伤不同，所以可以攻下，适宜用大承气汤。

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