【医宗金鉴】清代医术指南 辫少阳病脉症并治全篇1－3

伤寒六七天，出现发热、轻微怕冷，四肢关节烦疼，轻微呕吐，心下部位有支撑样的结聚感，表证还未解除的，用柴胡桂枝汤主治。

【注释】伤寒六七天，发热、轻微怕冷，四肢关节烦疼，轻微呕吐，心下部位有支撑样的结聚感，这是太阳经的邪气传至少阳经。所以取用桂枝汤的一半剂量，来发散太阳经尚未尽除的邪气；取用柴胡汤的一半剂量，来解除少阳经的呕吐与结聚之病。而不命名为桂枝柴胡汤，是因为虽然太阳经的表证还未解除，但病机已经在少阳经的里证上有所体现。所以把柴胡放在桂枝之前，意在以和解少阳为主，兼以发散太阳经邪气。“支”，就是旁边、小的意思。“支结”，就是心下侧面的小结聚。

【集注】方有执说：“支节”，指的是四肢的骨节。“支结”，是说水饮聚结在一起。从发热到轻微呕吐，属于太阳经的表证，所以说“外证未去”。

程知说：这是邪气传入少阳，但太阳经的症状还未消除。发热、怕冷，四肢关节烦疼，是太阳经的症状，然而怕冷程度轻微，只是四肢关节烦疼，而不是头项强痛，那么太阳经的症状也有所减轻了。呕吐并且心下有结聚感，是少阳经的症状，然而呕吐程度轻微，只是结聚于心下的旁边，而不是结聚在两胁之间，那么少阳经的病情也还比较浅。像这样的情况，就应当用柴胡汤和解少阳，再加上桂枝汤发散太阳经邪气，这是不变的治法。

柴胡桂枝汤方

柴胡（四两）、桂枝（一两半）、人参（一两半）、甘草（炙，一两）、半夏（洗，二合半）、黄芩（一两半）、芍药（一两半）、大枣（掰开，六枚）、生姜（切，一两半）

以上九味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，每次温服一升。

【集解】柯琴说：仲景的书中最重视柴胡汤和桂枝汤这两个方剂，因为桂枝汤能解除太阳经肌表的邪气，又可以调和其他各经的肌表；小柴胡汤能解除少阳经半表的邪气，也可以调和三阳经的半表。所以在六经病之外，独有桂枝证、柴胡证的称呼，由此可见这两个方剂作用重大，并不局限于某一经。比如“阳浮阴弱”条，是仲景自己对桂枝证的注释；“血弱气尽”条，是仲景自己对柴胡证的注释。桂枝汤证会有坏病，柴胡汤证也会有坏病；桂枝汤有疑似证，柴胡汤也有疑似证。比如病症类似桂枝证，出现脚挛急与胸中痞硬的，以及病症类似柴胡证，本来口渴但饮水后呕吐，与只想呕吐、胸中疼痛的情况就是。这一条说伤寒六七天，本应寒热消退的时候，反而出现发热、怕冷等各种表证，又出现心下支撑样结聚等各种里证，表里都没有解除，治法应当是表里双解。然而怕冷轻微，那么发热也轻微，可以知道四肢关节烦疼，那么全身骨节并非都疼；轻微呕吐、心下也是轻微结聚，所以叫做“支结”，这表明表证虽然没有消除但已经减轻，里证虽然已经出现但并不严重。所以取用桂枝汤的一半来发散太阳经未尽的邪气，取用柴胡汤的一半来解除少阳经轻微结聚的病症。口不渴、身体有轻微发热的，按照常规应当去掉人参，但因为六七天邪气虽然没有解除，但正气已经虚弱，所以仍然使用人参。表证虽然还在，但病机已经在里证上有所体现，所以方剂把柴胡放在桂枝之前，是表里双解太阳、少阳两经的轻剂。

伤寒五六天，已经发汗，又用攻下之法，出现胸胁胀满、轻微结聚，小便不利，口渴但不呕吐，只是头部出汗，往来寒热，心烦，这表示病症还没有解除，用柴胡桂枝干姜汤主治。

【注释】伤寒五六天，已经发汗，表证没有解除又用攻下之法。如果邪气陷入阳明经的里，就一定会出现结胸、心下痞硬、协热下利等症状。现在邪气陷入少阳经的里，所以导致胸胁胀满、轻微结聚。小便不利，口渴但不呕吐，不是水饮停聚的原因，而是发汗、攻下损伤了津液。《伤寒论》中有身体没有汗，只有头部出汗，发热不怕冷、心烦的情况，这是阳明经表热郁积不能向外透散导致的头部出汗。现在只是头部出汗，往来寒热，心烦，没有阳明经的症状，可知是少阳经表热郁积不调和，向上熏蒸导致的头部出汗。这是少阳经表里都没有解除的病症，所以用柴胡桂枝干姜汤主治，专门解除半表的邪气，同时消散半里的结聚。

【集注】林澜说：五六天，经过发汗、攻下之后，邪气应当解除。现在胸胁胀满、轻微结聚，寒热往来、心烦，这是邪气还在半表半里之间。小便不利并且口渴，是发汗、攻下后津液耗损，体内干燥。如果体内有热饮，病人一定会呕吐，现在口渴但不呕吐，可知不是热饮导致的。伤寒出汗后病就会调和，现在只是头部出汗，其他地方没有汗，是津液不足还未调和，所以用柴胡桂枝干姜汤，来解除表里之邪并恢复津液。

汪琥说：伤寒出现头部出汗，是阳气郁积在表，并非阳虚于上。

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