【医宗金鉴】清代医术指南 辫阳明病脉症并治全篇1－4

阳明病，使用攻下之法后，患者心中感到烦躁郁闷，如果胃中有干结的粪块，还可以再次攻下。若只是腹部稍微胀满，大便开始干硬，后面必定稀软，就不可再攻下。如果确定有干结的粪块，适宜用大承气汤。

【注释】阳明病，攻下之后，患者心中烦躁郁闷：若腹部胀满严重，不大便，小便频数，可知胃中未完全排出的干结粪块又变硬了，这时才可以再次攻下。若只是腹部稍微胀满，就不可攻下。误攻下必然会出现腹部胀满、不能进食、饮水就呃逆等变症。如果确实有干结的粪块，适宜攻下的，就用大承气汤攻下。

【集注】方有执说：“可攻”以上的内容，是针对有放屁现象而言。“懊憹”，有烦躁郁闷、悔恨难受之意。大概是药力不足以战胜病邪，干结的粪块想要排出却不能，所以说“可攻”，意思是应当再服汤药来促使干结粪块排出。“腹微满”以下的内容，是针对没有放屁现象而言。大便开始干硬后面稀软，说明里热较轻，所以说“不可攻之”，意思是应当停止服药，不要再服。

程知说：这是说有干结的粪块就可以用大承气汤攻下。攻下之后心中烦躁郁闷的，是虚烦，应当用栀子豉汤。如果胃中有干结的粪块，就不是虚烦，所以可以攻下。腹部胀满不严重，就没有一定要攻下的依据，有干结的粪块就不会是先干硬后稀软的情况，所以可以攻下。又说：大便干硬与干结的粪块不同。大便干硬，是指大便充实胀满且干硬；干结的粪块，是指胃中宿食，因胃热而结成干燥如丸状的粪便。所以大便干硬，还有用小承气汤的可能；若是干结的粪块，就没有不用芒硝咸寒之药的。

程应旄说：最后一句是对“可攻”一句的重申，以确定治疗方法。

得病两三天，脉象虚弱，没有太阳病和柴胡汤证（少阳病典型表现），出现烦躁、胃脘部坚硬。到了四五天，即便患者能进食，也只能用小承气汤，少量给予，稍微调和胃气，使患者稍微舒适。到第六天，再给一升小承气汤。如果六七天不大便，且小便量少，即便患者不能进食，大便也只是开始干硬，后面必然稀溏，说明大便还没有完全干结，此时贸然攻下，大便必然稀溏。必须等到小便通利，确定大便已经干结，才可以攻下，适宜用大承气汤。

【注释】得病两三天，没有太阳经和少阳经的症状，出现烦躁、胃脘部坚硬，到了四五天，还不大便。如果脉象洪大，属于正阳阳明胃家实证，攻下是没有疑问的。现在脉象虚弱，即便胃气调和能进食，也不可轻易攻下，只能用小承气汤，少量给予，稍微调和胃气，让患者稍微舒适。第二天仍然不大便，接着再用小承气汤促使排便。如果六七天一直不大便而且小便量少，即便不能进食，也说明胃中还没有干燥，大便还没有完全干结，此时如果大力攻下，刚开始可能大便干硬，随后必然稀溏。必须等到小便通利，知道大便已经干结，才可以攻下，适宜用大承气汤。

【集注】方有执说：提到太阳病却不说用什么药，是因为太阳病有桂枝汤证和麻黄汤证的不同；提到少阳病就说用柴胡汤，是因为少阳病主要用柴胡汤主治。凡是这样行文的，都是相互阐发的意思。因为没有太阳经和少阳经的症状，所以知道这属于阳明病，因为脉象虚弱，所以适宜轻微调和。从“至六日”以下，就是依次叙述可以攻下和不可以攻下的分寸。

程应旄说：能进食是因为邪结在肠间，而胃中火气旺盛。先少量给予小承气汤，调和胃中的火气，让患者稍微舒适后，再将之前的药量增加到一升，以去除肠中的积结。已经用了小承气汤，却又减少剂量，接着给药，是因为脉象虚弱的患者，胃气向来虚弱，而且患病时间又不长。

张璐说：这一段中能进食和不能进食，完全与辨别感受风寒的强弱无关。意思是说能进食，不能因此就认为是胃强而轻易攻下；不能进食，也不能因此就认为胃中有燥屎而轻易攻下。

阳明病，脉象迟缓，虽然出汗，但不恶寒，患者身体必然沉重，呼吸短促，腹部胀满而且气喘。如果有潮热症状，这表明表症将要解除，可以攻下里实。如果手足不断出汗，这说明大便已经干结，用大承气汤主治。如果出汗多，轻微发热而且恶寒，这表明表症还没有解除。如果没有潮热，就不可以用承气汤。如果腹部胀满严重，大便不通，可以用小承气汤，轻微调和胃气，不要让患者大量泄泻。

【注释】阳明病脉象迟缓，虽然出汗，但不恶寒，表证将要解除然而脉象不坚实，此时还不可以攻下。如果患者身体沉重，这是热邪困于身体；呼吸短促而且气喘，是热邪壅滞于上；腹部胀满、有潮热，是热邪聚集在中焦；手足不断出汗，大便已经干结，是热邪结聚于下焦。这样才表明外邪已经解除，里实已经形成，才可以攻下，用大承气汤主治即可。如果出汗，轻微发热而且恶寒，那么表证还没有解除；没有潮热，说明里实还没有形成，不可以用承气汤。即便有里急、腹部胀满严重、大便不通等症状，也只适宜用小承气汤，轻微调和胃气，不要让患者大量泄泻，这是因为脉象迟缓的缘故。

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