【医宗金鉴】清代医术指南 辫太阳病脉症并治下篇1－3

外感伤寒，全身没有很高的热度，但出现口燥渴、心烦，背部微微怕冷的症状，应当用白虎加人参汤来治疗。

【注释】伤寒患者，身体没有很高的热度，不烦躁也不口渴，口中感觉正常，背部怕冷，这种情况用附子汤治疗，属于少阴病。如今这位伤寒患者，身体没有很高的热度，可知热邪逐渐从表传入里。出现口燥渴、心烦的症状，可知热邪已经传入阳明经。虽然有背部微微怕冷这一症状，看似像少阴病，但少阴病的特点是口中感觉正常，现在患者口燥渴，说明口中不正常。背部怕冷，并非阳虚导致的怕冷，而是因为阳明经内的热邪熏蒸于背部，致使出汗后肌肤疏松，所以才微微怕冷。因此用白虎汤，使其药力直入阳明经，大力清解里热，加用人参，是特意考虑到患者出汗后肌肤疏松的情况。

【集注】喻昌说：这一条对病症的辨别最为细致。脉象必定是滑而带浮，全身没有很高的热度，又不明显怕冷，只是背部微微感觉怕冷，这表明表邪即将解除。患者口燥渴、心烦，说明里热已经非常炽盛。不能再犹豫等待，而应当赶紧清热解表，否则恐怕时间一长，热邪深入，津液枯竭，就难以挽回了。

外感伤寒，表证没有解除，同时胃脘部有水饮之邪，出现干呕、发热并且咳嗽的症状，或者伴有口渴，或者伴有下利，或者伴有咽喉梗塞，或者伴有小便不通畅、小腹胀满，或者伴有气喘的，用小青龙汤主治。

【注释】“伤寒表不解”，指的是脉象浮紧、头痛、身体疼痛、发热、无汗、怕冷等症状依然存在。“心下有水气”，指的是出现干呕与咳嗽的症状。然而水饮导致的病症并不单一，所以说：或者口渴，或者下利，或者咽喉梗塞，或者小便不通畅、小腹胀满，或者气喘，这些都是水饮之邪致病的症状，因此都用小青龙汤，按照相应的方法进行加减来主治这些病症。经典中说：三焦是负责疏通水道的器官，水液由此排出。膀胱是储存津液的器官，通过气化作用才能排出尿液。太阳经受到邪气侵袭，如果没有水饮之邪，病症只在经络；如果有水饮之邪，病症必然会影响到脏腑。病在脏腑则膀胱的气化功能失常，三焦的水液运行就会失去正常通道，水饮停留在上焦，就会出现咳嗽、气喘，或者咽喉梗塞；停留在中焦，就会出现口渴、干呕，或者腹部胀满；停留在下焦，就会出现小便不通畅、小腹胀满，或者下利。凡是水液运行所经过的地方，都可能因水饮停滞而发病。小青龙汤既能发散太阳经表的实邪，又能消散三焦的寒饮，也是发汗方剂中的峻猛之剂，与大青龙汤都很有名。一个用于治疗太阳经表实邪所致的热躁，一个用于治疗太阳经表实邪兼有的寒饮。

【集注】程知说：这一条阐明了伤寒表症没有解除，水饮积聚在胃脘部，采用散寒涤饮的治法。

汪琥说：《伤寒明理药方论》中说：青龙汤主治风寒两伤的疾病，确实如此。伤寒表证不解，可用麻黄来发汗；中风表证不解，可用桂枝来发散。只是当表证不解，又加上胃脘部有水饮之邪时，就不是这两个方剂所能发散的，必须用小青龙汤，才能祛除表里的邪气。

小青龙汤药方

麻黄（去除芦节，三两）、芍药（三两）、五味子（半升）、干姜（二两）、甘草（炙，三两）、半夏（洗净，半升）、桂枝（三两）、细辛（三两）。

以上八味药，加入一斗水，先煮麻黄，煮至水减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，继续煮至药汁剩下三升，滤去药渣，每次温服一升。

加减法

若口渴：去掉半夏，加栝楼根三两。

若咽喉梗塞：去掉麻黄，加炮附子一枚。

若小便不利、小腹胀满：去掉麻黄，加茯苓四两。

若气喘：去掉麻黄，加杏仁半升（去掉皮和尖）。

若轻微下利：去掉麻黄，加荛花（如鸡蛋大小，炒至颜色变红）。

【按语】加荛花如鸡蛋大小，炒至颜色变红，这肯定是传抄书写有误。因为《本草》记载，荛花属于芫花一类药物。用它来攻逐水饮，药力非常峻猛。五分剂量就能使人腹泻数十次。怎么会为治疗水饮停聚导致的轻微下利，而用鸡蛋大小的荛花呢？似乎应当改为加茯苓四两。

【方解】太阳病有水饮停聚的情况分为两种：一是中风有汗，属于表虚，是五苓散的适应证；二是伤寒无汗，属于表实，是小青龙汤的适应证。表实无汗，所以合用麻黄汤与桂枝汤来解表。去掉大枣，是因为它性质黏滞；去掉杏仁，是因为没有气喘症状，若有气喘症状，仍需加上；去掉生姜，是因为已有干姜，若有呕吐症状，仍需使用生姜。配伍干姜、细辛，药性极温且发散力强，使寒邪与水饮都能通过发汗而解除；配伍半夏，以驱逐痰饮，清除未尽的水饮；配伍五味子，收敛肺气，以收敛耗散损伤的肺气。如果口渴，去掉半夏加天花粉，避免燥烈之性，以滋生津液；如果轻微下利以及咽喉梗塞、小便不利、小腹胀满，都去掉麻黄，使其作用侧重于里而不是表。加附子以散寒，那么咽喉梗塞可止住；加茯苓以利水，那么轻微下利可停止，小腹胀满也可消除。这个方剂与越婢汤都治疗水饮溢于肌表而导致的腹胀水肿，适合通过发汗来解表的病症，用药后往往能迅速消除症状。越婢汤治疗有热的情况，所以方中以石膏为君药，来消散阳水；小青龙汤治疗有寒的情况，所以方中配伍干姜、桂枝来消散**。

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