【医宗金鉴】清代医术指南 伤寒心法要诀1－2

阳明慎汗慎清慎下

阳明经表证反而出现出汗的情况，这是风邪传变而来，应该用桂枝加葛根汤进行治疗。阳明热证若没有出汗，是因为津液耗损导致的，若伴有烦躁口渴，仍需用白虎汤来治愈。阳明腑实证出现出汗、发热的症状，原本就应当采用攻下之法，但如果同时有恶寒、脉象浮缓的表证，就应先解表。想要知道大便是否硬结，可以通过观察是否放屁来判断，如果服用少量药物后不放屁，脉象又微涩，此时攻下会造成误治。舌苔滑润、尿液色白且小便频数，即便大便硬结，也不要攻下，采用导便的方法可使病情安稳。小便次数多可以知道大便必然硬结，如果没有痛苦且小便次数减少，说明津液已经回到胃中。

【注释】阳明表证正常情况下应该没有汗，若反而出汗，这是风邪传至阳明所致，仍需按照表证来治疗，适宜使用桂枝加葛根汤。阳明热证正常应该出汗，若反而无汗，这是由于或呕吐、或发汗、或攻下，使得体内津液耗损。如果没有烦躁口渴的症状，就按照表证来治疗；若有烦躁口渴的症状，仍需按照热证来治疗，适宜使用白虎汤。阳明腑实证出现自汗、潮热，原本就应当采用攻下之法。但要是伴有恶寒、脉象浮缓的表证，就应该先解表，表证解除之后，才可以进行攻下。想要知道大便是否已经硬结，应当先少量给予小承气汤，如果服药后放屁，说明大便已成硬结，应当给予大承气汤进行攻下。如果服药后不放屁，说明大便还没有硬结，此时攻下必然导致大便溏稀，就不要再给予攻下之药了。如果脉象呈现微涩，同样不可以攻下，若误下会导致严重不良后果。舌苔滑润、尿液色白，说明里热轻微，即便小便频数、大便硬结，由于热邪主要在大肠末端，也不可以攻下，使用蜜煎导法、猪胆汁导法自然可使病情安稳。凡是小便频数，就可知道大便必然硬结，即便大便硬结但没有胀满或疼痛的痛苦，应当查看每日小便次数，如果小便次数逐渐减少，这表明津液已经回到胃中，千万不可攻下，不久之后大便自然会排出。详细内容可查看《伤寒论》阳明篇。

少阳脉症

出现往来寒热，胸胁部胀满，脉象弦，头目眩晕且耳聋，口苦，神情默默不想吃东西，心里烦躁，容易呕吐，这些是少阳经病症。有的患者还可能出现口渴，或者咳嗽，身体微微发热，或者胁部硬痛，腹部疼痛，或者心悸但不呕吐，小便不利等症状。若舌苔滑润发白，就应以小柴胡汤为主进行治疗。

【注释】“脉弦”，指的是少阳病所呈现的脉象。往来寒热、胸胁胀满、头目眩晕、耳聋、口苦、神情默默不想进食、心烦且容易呕吐，这些都是少阳经的主要病症表现。而有的患者会出现口渴，或者咳嗽，身体微微发热，或者胁部硬痛、腹部疼痛，或者心悸但不呕吐、小便不利，舌苔滑润发白等情况，这些都是少阳病可能出现的兼证。以上这些情况都适宜用小柴胡汤来主治，并且可根据具体症状的不同进行药物的加减运用来治疗。详细内容可查看《伤寒论》少阳篇。

少阳病用柴胡汤加减法

若出现胸中有烦闷但不呕吐的情况，使用小柴胡汤时应去掉人参和半夏，加入瓜蒌；要是口渴，就把方中的半夏换成天花粉。若有腹痛症状，需去掉黄芩，加入芍药；有心悸且小便不通畅，就把黄芩换成茯苓。如果胁下出现痞硬，将方中的大枣换成牡蛎。若不口渴但有轻微发热，用桂枝替换人参。要是有咳嗽症状，去掉人参和大枣，加入干姜和五味子。临床应用小柴胡汤时，应当仔细斟酌这些变化。

【注释】少阳经的主要病症，适宜用小柴胡汤来治疗。对于那些可能出现的兼证，一定要在临证时仔细斟酌后进行药物的加减。如果患者表现为胸中烦闷但不呕吐，那么在小柴胡汤中去掉半夏与人参，添加栝楼实。要是患者口渴，就把方中的半夏替换为栝楼根。若患者出现腹部疼痛，就去掉黄芩，添加白芍。若有心下悸动、小便不利的症状，就添加茯苓，去掉黄芩。若胁下出现痞硬的情况，添加牡蛎，去掉大枣。如果患者不口渴，体表有轻微发热，那就去掉人参，添加桂枝，通过轻微发汗来解表。若患者咳嗽，就去掉人参和大枣，添加干姜和五味子。这些具体含义在《伤寒论》少阳篇小柴胡汤的相关内容中有详细阐述。

少阳禁汗禁吐禁下

少阳病有三条禁忌务必详细明了。误用发汗之法会导致谵语；误用吐法或下法，会引发心悸、惊恐，严重时会致使吐泻不止，连水浆都无法入口，如此一来生命就难以维持了。

【注释】“三禁”，说的是少阳病禁止使用吐法、汗法、下法。若错误地使用发汗之法，就会产生谵语症状；若错误地使用吐法或下法，就会出现心悸和惊恐的症状。在少阳经病中，即便出现心下硬满的症状，也不可用下法，若强行下之，情况严重时会导致腹泻不止。同样，即便有胸中满闷的症状，也不可用吐法，若强行吐之，严重时会使人水浆都无法咽下，从而发展成危险的病症，危及生命。详细内容可见《伤寒论》少阳篇。

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