【医宗金鉴】清代医术指南 辫太阳病脉症并治中篇1－8

胃脘部痞闷，按压时呈现儒脉，其脉象在关部呈现浮象，这种情况适宜用大黄黄连泻心汤主治。

【按语】“濡”字前面应当有个“不”字。如果按压时感觉柔软，那就是虚痞，滋补都来不及，怎么会有用大黄来泻下的道理呢？

【注释】这一条承接上一条，相互对照以进一步说明。按压时感觉柔软，只是气机痞塞罢了。如果胃脘部痞闷，按压时不柔软，这就是可以攻下的热痞。然而其脉象，关部不是沉紧而是浮，说明所郁结的热邪也比较浅，不可以用峻猛的药物攻下，所以用大黄黄连泻心汤主治。

胃脘部痞闷，而且又有怕冷、出汗的症状，适宜用附子泻心汤主治。

【注释】胃脘部硬满疼痛，是结胸症。硬满但不疼痛，是胃脘部痞症。胃脘部痞闷，又出现怕冷、出汗的症状，这不是表证未解，而是表阳虚弱。所以用大黄、黄连、黄芩泻除痞证的热邪，用附子温养表阳，使外寒内热得以兼顾治疗。其用药的精妙之处尤其体现在用滚开如麻的沸水浸泡大黄、黄连、黄芩，片刻后绞榨去掉药渣，再加入单独煮好的附子汁。用意在于泻除痞热的力量稍轻，扶助阳气的用意更重。

【集注】方有执说：痞证本是阴邪内伏，虚热向上凝聚而成，又出现怕冷、出汗的症状，由此可知表阳虚弱，阳气不能起到护卫作用。泻心汤固然是用来清热、消除痞证的，加入附子，大概是想要收敛汗液，固护阳气。黄芩与附子同用，更能体现出表里两解的功效。

李中梓说：用大黄、黄连、黄芩的苦寒，清中焦之热并滋养阴液，用附子的辛热，温通经脉、固护阳气。寒热药物相互配伍使用，攻邪与补正同时进行而不相互违背，这就是仲景用药的奇妙之处，达到了出神入化的境界。

程应旄说：这一条应当与“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”一起对照研读。那条用桂枝汤，是因为发汗后汗没有出透，起初的怕冷症状没有消失，所以属于表气不和；这一条加附子，是因为已经出汗，怕冷症状曾经消失，现在又出现怕冷、出汗的症状，所以属于表阳虚弱，必须在这些相同与不同之处仔细研读。

附子泻心汤方

大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚（炮，去皮，破开，另外煮取药汁）

以上四味药，将大黄、黄连、黄芩切碎，用滚开如麻的沸水二升浸泡，片刻后绞榨去掉药渣，加入附子汁，分两次温服。

无论是伤寒还是中风，医生反而用攻下之法，患者出现腹泻，一天腹泻数十次，食物不能消化，腹中肠鸣作响，胃脘部痞塞坚硬而且胀满，干呕，心烦不能安宁。医生看到胃脘部痞塞，认为病邪没有除尽，又再次用攻下之法，结果痞塞的症状更加严重。这不是热邪结聚，只是因为胃中虚弱，外来邪气向上逆行，所以导致胃脘部坚硬，这种情况适宜用甘草泻心汤主治。

【注释】不管是伤寒还是中风，只要表症没有解除，总体原则是不应该使用攻下之法。医生反而用攻下之法，可能会导致痞症，或者引发腹泻。现在这位患者因为误下的缘故，一天腹泻数十次，水谷不能消化，腹中肠鸣，这是邪气趁着里气虚弱而引发腹泻。胃脘部痞塞坚硬而且胀满，干呕，心烦不能安宁，这是邪气内陷，胸中正气虚弱，邪气向上逆行所致。像这样既有痞证又有腹泻，表里同时患病的情况，按照治法应当用桂枝加人参汤来表里双解。医生仅看到胃脘部痞塞，就认为病邪没有除尽，再次用攻下之法，结果痞塞症状更加严重，由此可见，这种痞症不是热邪结聚，也不是寒邪结聚，而是因为误下导致中焦虚弱，邪气向上逆行，阳气内陷，阴气凝聚所形成的痞症，所以用甘草泻心汤来缓和急迫的症状，调和中焦。

【集注】沈亮宸说：半夏泻心汤、甘草泻心汤症，都是误下损伤正气导致的。生姜泻心汤症，是因为饮食问题；大黄泻心汤证，是因为内热；附子泻心汤证，是因为外寒。病症既然不同，用药也各有差异。

喻昌说：腹泻伴有不消化的食物，腹中肠鸣，呕吐心烦，都是误下导致胃中空虚的缘故。假如不明白这个道理，认为是热邪结聚而再次攻下，痞塞的症状必然会更加严重，所以又特别指出是胃中虚弱，外来邪气向上逆行，以揭示病因。

程应旄说：仲景为了使热邪结聚这一疑难问题易于理解，所以特意揭示出胃中空虚、外来邪气向上逆行的原因，以表明不是热邪结聚。因此用辛温药物来调和阳气，抑制外来邪气，使其不能向上逆行；用苦寒药物清肃邪气，彻底清除外来热邪，使其不会滞留。这样一来，邪气与正气互不干扰，阴阳相互调和，闭塞的状态就会转为通畅。

汪琥说：患者一天腹泻数十次，那么胃中的东西已经排泄殆尽，怎么能不虚弱呢？何况医生又再次攻下，痞塞症状更加严重，越发可以知道这不是实症。如果是实症，应当说胃脘部坚硬而且疼痛，而不是坚硬而且胀满。仅从这个“满”字，虚实病症就一目了然了。

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