【医宗金鉴】清代医术指南 删补名医方论3－3

小建中汤

主治伤寒表证尚未解除，或者有心悸且烦躁，或者腹中拘急疼痛，脉象呈现浮取涩、沉取弦的病症。

药物组成：桂枝（三两）、芍药（六两）、生姜（三两，切片）、甘草（二两）、胶饴（一斤）、大枣（十二枚，擘开）。

将以上六味药，加入七升水，煮取三升药液，滤去药渣，加入胶饴，再上火加热使其溶解，每日分三次服用。呕吐之人不可使用建中汤，因为药味甜的缘故。

【注释】这个方剂，就是在桂枝汤的基础上加倍芍药用量，并加入胶饴。名为小建中汤，意思是轻微地建立中焦之气，因为中焦虽然已经虚弱，但表证还未调和，不敢用大补之法。所以用桂枝汤来调和营卫。加倍使用芍药，加入胶饴，来调理、建立中焦，而不采用喝稀粥、温服以取汗的方法，这是因为其主要用意在于中焦虚弱，而不在于伤寒表证。中焦虚弱得以建立，营卫自然调和，津液能够生成，汗出后病症就可解除，烦躁、心悸也可消除。患伤寒，浮取脉象涩，表明营卫不足；沉取脉象弦，表明肝木乘脾土。营卫不足则表虚，肝木乘脾土则里急，表虚里急，所以也用这个方剂主治。呕吐之人不可使用，是说凡是患有呕吐病症的人都不可使用，以免甜味助长呕吐。

炙甘草汤

主治伤寒病出现脉象结代、心中悸动不安的症状。还可治疗肺痿病，症见咳嗽吐痰较多，心中感觉温温液液（指心中泛泛欲吐，自觉黏稠不适）。

药物组成：甘草（四两，炙制）、生姜（三两，切片）、桂枝（三两）、麦门冬（半升）、麻子仁（半升）、大枣（十二枚，擘开）、人参（一两）、阿胶（二两）、生地黄（一斤） 。

将以上九味药，用清酒七升、水八升，先煮其中八味药，煮取三升药液，滤去药渣，加入阿胶，烊化至完全溶解，每次服用一升，一日服三次。

【集注】柯琴说：仲景对于脉象弱且偏于阴虚的情况，会用芍药来滋养阴液；对于阳虚的情况，会用桂枝来通调阳气，病情严重时会加用人参来恢复脉象，以往未曾使用过地黄、麦冬。难道是因为伤寒的治法重在扶助阳气吗？还是因为阴液没有快速滋补的方法呢？在此，因为心气虚而脉象结代，用生地黄作为君药，麦冬作为臣药，大力滋补真阴，为后世学者开辟了滋阴的思路。地黄、麦冬，味道虽甘甜但药性寒凉，并非生发陈腐、莠草之物，必须借助人参、桂枝来通调阳气以复脉，生姜、大枣来调和卫气与营气，阿胶补血，酸枣仁安神，甘草药性和缓，可使药力不致迅速下行，清酒药性猛烈，能快速向上运行，如此内外调和，悸动可安宁，脉象可恢复。用清酒七升、水八升，最后只煮取三升，是因为长时间煎煮药性就不会峻猛，这是给体虚之人用酒的方法。并且可知地黄、麦冬与酒配伍效果最佳。此证应当用酸枣仁，治疗肺痿病用麻子仁是可以的。如果没有真正的阿胶，可用龟板胶代替。

桂枝人参、葛根黄芩黄连二汤和论

若太阳病表症尚未解除，却多次使用攻下之法，于是出现协热下利，泄泻不止，表里之症都未解除，脉象微弱，胃脘部痞塞坚硬，此时宜用桂枝人参汤治疗。若本是桂枝汤证，医生反而用攻下之法，导致泄泻不止，脉象急促，气喘且汗出，宜用葛根黄芩黄连汤治疗。

桂枝人参汤

药物组成：桂枝（四两）、甘草（四两）、人参（三两）、白术（三两）、干姜（三两）。

煎法：用九升水，先煮人参、白术、干姜、甘草这四味药，煮取五升药液，再加入桂枝，继续煮至药液为三升，白天服药两次，夜晚服药一次。

葛根黄芩黄连汤

药物组成：葛根（半斤）、黄连（三两）、黄芩（三两）、甘草（二两，炙制）。

煎法：用八升水，先煮葛根，煮至水减少二升，再加入其他药物，继续煮取二升药液，分两次温服。

【集注】柯琴说：体表发热没有消除，表明表证未解，泄泻不止，表明里证未解，两种病症的病因相同。一种是脉象微弱且胃脘部痞塞坚硬，这是脉象显示正气不足而病症表现为邪气有余；另一种是脉象急促且气喘，反而自汗出，这是脉象显示正气有余而病症表现为正气不足，对于表里虚实的判断，应当依据脉象来辨别病症。微弱的脉象出现在多次攻下之后，那么胃脘部痞塞坚硬属于虚证。所以使用理中汤中辛甘温补之药，来止泻并消除胃脘部痞塞坚硬的症状，又加入桂枝来解除表证。先煮四味药，后加入桂枝，这样调和中焦的药力充足，而解肌发表的药力锐利，这是在表里双解之中蕴含着权宜之法。原本桂枝汤证的脉象本应和缓，误下之后脉象反而急促，可知阳气较重，邪气束缚在体表，阳气在内扰动，所以气喘且汗出，泄泻不止，这是急剧的泄泻下注急迫，属于热证。所以以气清质轻的葛根为君药，来解肌发表并止泻；以苦寒清肃的黄芩、黄连为佐药，来止汗并平喘；又加入甘草来调和中焦。先煮葛根，后加入其他药物，这样解肌发表的药力和缓，而清泄中焦的药力锐利，这又与补中和逐邪的方法不同了。又说：上一条所述的脉象和症状表明阳虚，虽然体表有热邪，但里证属于虚寒；下一条所述的脉象和症状表明阳盛，虽然泄泻不止，但表里都属于实证。同样是协热下利，同样是表里不解，但寒热虚实不同，攻补的方法也不同。前方是理中汤加桂枝，并且把桂枝列在人参之上；后方是泻心汤加葛根，并且把葛根列在黄芩、黄连之前。不命名为理中汤、泻心汤，都是因为表证未解的缘故。补中和里之剂也能解除表证，清热和里之剂也能发散表邪，补中和里之剂也能消散痞塞，清热和里之剂也能止泻。仲景创制的表里双解方剂，神奇精妙到如此程度。

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