【医宗金鉴】清代医术指南 辫太阳病脉症并治中篇1－3

伤寒之症，若经过发汗，或催吐，或攻下等治法后，七八日病情仍未解除，邪热郁结于里，出现表里皆热的情况。患者时常出汗且恶风，极度口渴，舌上干燥并伴有烦躁，想要饮用数升水，此时宜用白虎加人参汤主治。

【按语】“伤寒”二字之后，应当有“若汗”二字，因为发汗较催吐、攻下更易损伤津液。“时时恶风”，应当是“时汗恶风”，若不是“汗”字，而是“时时恶风”，则表明表证未解，此时白虎汤是禁用的。《伤寒论》中提到，发热无汗、表证未解者，不可给予白虎汤；口渴想饮水且无表证者，用白虎加人参汤主治。研读经文的人仔细玩味，自然能够明白。

【注释】伤寒患者，经过发汗、催吐或者攻下之后，七八日病情仍未缓解，致使邪热郁结在里。患者时而出汗且恶风，这是郁结的热邪在表尚未解除；极度口渴、舌上干燥且烦躁，想要饮用数升水，这表明郁结的热邪在里已经十分明显。所以说表里都有热，适宜用白虎加人参汤主治。因为白虎汤能够在外解除肌表之热，在内清除里热。加入人参，是由于经过汗、吐、下之后，津液耗损，正气虚弱，借助人参来益气生津。

【按语】大青龙汤主治太阳病表里俱热，表证居多而里证较少，所以患者不口渴。白虎汤主治阳明病表里俱热，里证居多而表证较少，所以患者极度口渴。如今患者大渴、燥热烦躁、时而出汗且恶风，这表明热在阳明经又兼有太阳经病症。之所以使用白虎汤，是因为阳明里热的症状较多，而太阳表热的症状较少。如果患者无汗且微微口渴，那么就是太阳表证居多，即便表里大热，也应当使用大青龙汤。

【集注】喻昌说：研读此条原文，热结在里，表里俱热，已经需要仔细斟酌。只因热结在里，所以表热不能解除，何况又出现大渴饮水的症状，怎能不以清热为当务之急呢！

程知说：表热，指的是身体发热；里热，指的是体内有热。由于经过汗、吐、下之后病情未缓解，所以邪气乘虚郁结形成里热。正因为热结在里，所以表热不能解除，出现恶风的症状。患者大渴，大量饮水，表明里热炽盛，怎能不用白虎汤迅速解除热邪呢。石膏味辛性寒，能够清除里热，兼能发散表热。只因在汗、吐、下之后，所以必须加入人参来顾护正气。

汪琥说：使用白虎汤加人参来扶助正气，以分解内外的邪热。总之，这个方剂只适宜正气虚弱而邪气轻微的患者；如果邪气强盛，就不敢轻易加入人参。

白虎加人参汤方见阳明篇

发汗之后，脉象呈现浮数，伴有烦渴症状，宜用五苓散主治。

【按语】在“脉浮数”之后，应当有“小便不利”四字。如果没有这四个字，那么烦渴就属于阳明内热导致的口燥烦渴，是白虎汤的适应症。而当伴有小便不利的烦渴时，才是太阳经腑水热瘀结所导致的烦渴，属于五苓散的适应症。况且，若无小便不利的症状而使用五苓散，就会犯过度耗竭津液的禁忌。在《伤寒论》太阳上篇中，类似这样的证候有好几条，只有其中一条提到水入即吐，水液无法下行，所以没有“小便不利”的表述，但这条应该有“小便不利”四字。

【注释】“发汗已”，表明太阳病已经经过发汗治疗。脉象浮数，可知邪气仍然在表。如果小便通利而出现烦渴，这是邪气初入阳明，胃中有热，属于白虎汤证。如今小便不利且烦渴，这是太阳腑病，膀胱蓄水，是五苓散的适应证。所以使用五苓散，按照正确的方法服用，能够外疏表邪、内利小便，使表里之症都得以解除。

【集注】方有执说：“已”是指发汗完毕，并非说表证已经解除。烦渴的原因是膀胱蓄水，津液不能正常运化，所以用四苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术）来利水；脉象浮数，说明外表之邪尚未解除，所以凭借一味桂枝来调和营卫，这就是五苓散能够表里双解的原因。

伤寒患者，发汗后出现口渴症状，宜用五苓散主治；若不口渴，则宜用茯苓甘草汤主治。

【注释】这是对上一条内容进行补充，针对或渴而不烦，或烦而不渴的情况，分别给出不同的治法。伤寒发汗后，脉象浮数，汗出且烦渴，小便不利的，用五苓散主治。这里只说“汗出”，是省略了其他症状的表述。如果渴而不烦，表明水饮之邪盛于热邪，所以同样用五苓散主治，通过利水来化生津液。如果既不烦也不渴，说明里无热邪。仅有脉象浮数、汗出、小便不利，这是营卫不和的表现，所以用茯苓甘草汤来调和表证并利水。

【集注】郑重光说：伤寒原本无汗，这里的汗是因为发汗而出。上一条是烦且渴，这一条只是渴而不烦，里证相对较轻，但治法并无不同；如果连渴也没有，那就表明体内没有燥热，里证较少而表证较多。所以用桂枝汤的三分药量，五苓散的一分药量，体现以三分解表、一分治里的意思，改名为茯苓甘草汤，这是桂枝汤与五苓散的变方。

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