【医宗金鉴】清代医术指南 肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七1－2

肺痿患者吐出涎沫但不咳嗽，其人不口渴，必然会遗尿，小便频数。之所以这样，是因为上焦虚弱不能制约下焦，这是肺中虚寒，必然会头目眩晕，涎沫增多，用甘草干姜汤来温肺。如果服药后出现口渴，属于消渴病。

【注释】咳嗽但不吐出涎沫的，是肺燥咳嗽；咳嗽且吐出涎沫的，是肺热导致的肺痿。如果像肺痿一样吐出涎沫但不咳嗽，这是肺中有寒饮，并非肺中形成热痿。肺中虚寒，那么其人必然不口渴，遗尿，小便频数，头目眩晕，涎沫增多。之所以这样，是因为上焦阳虚，不能约束下焦**，下焦的水液上泛而吐出涎沫，用甘草干姜汤来温散肺中的寒饮。如果服药后口渴，属于消渴病，意思是起初不口渴，服用温药后反而口渴，这既不是肺中有热，也不是肺中虚寒，而是胃中有热，那么就不应按照肺中寒饮来治疗，而应当按照胃中热的消渴病来治疗。

甘草干姜汤方剂：

甘草（四两，炙烤） 干姜（二两，炮炙）

以上药材切碎，用水三升，煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服。

咳嗽气逆上冲，喉中发出如水鸡叫声，用射干麻黄汤治疗。

【注释】咳嗽气逆上冲，是说咳嗽时气向上冲逆。上一条阐明，不咳嗽但吐出涎沫的，不是肺痿，而是肺中寒冷。这一条阐明，咳嗽但不吐出涎沫的，也不是肺痿，同样是肺中寒冷。上一条以不口渴、小便频数、涎沫增多为肺中寒冷的表现，所以用干姜辅佐甘草，是以温中为主。这一条以气上逆、喉中有水鸡叫声为肺经有寒的表现，所以用生姜辅佐麻黄，是以散表寒为主。病症同为寒饮，却有在表和在里的区别；方剂同样是辛温之剂，却有主温里和主散表的差异。水鸡叫声，是说水与气相触发出的声音，在喉中连续不断。

射干麻黄汤方剂：

射干（三两） 麻黄（四两） 生姜（四两） 细辛、紫苑、款冬花（各三两） 五味子（半升） 大枣（七枚） 半夏（半升）

以上九味药，用水一斗二升，先煮麻黄，煮两沸后，去掉上面的浮沫，加入其他药物，煮取三升，分三次温服。

【集注】程林说：咳嗽气逆上冲，像水鸡叫声连续不断的，用这个汤治疗。《内经》说：肺厌恶气上逆，应赶紧用苦味药来泻气。射干、紫苑的苦味，可用来泄上逆之气。用辛味药来泻气，麻黄、生姜、细辛、半夏、款冬花的辛味，可用来泻除风邪。用酸味药收敛，用酸味药补益，五味子的酸味，用来补肺之不足，虚者补其母，大枣的甘味，用来补肺之母。

火逆上气，咽喉不利，要止逆下气，用麦门冬汤治疗。

【按语】“火逆上气”的“大”字，应当是“火”字，这样文义、病症与用药才能相符，肯定是传抄有误。

【注释】咳嗽气逆上冲，咽喉有水鸡叫声且连续不断的，是寒饮上逆。如今咳嗽气逆上冲，咽喉没有水鸡叫声但感觉不利，是火气上逆。不利，是说咽喉好像有东西阻碍，不顺畅。用麦门冬汤治疗，来止住火逆，降下上逆之气。

麦门冬汤方剂：

麦门冬（七升） 半夏（一升） 人参（三两） 甘草（二两） 粳米（三合） 大枣（十二枚）

以上六味药，用水一斗二升，煮取六升，每次温服一升，白天服三次，夜间服一次。

【集注】周扬俊说：喻昌说：这是胃中津液枯燥，虚火上炎的病症，麦门冬汤是治本的良方。用降火的药，火反而上升，用寒凉的药，热反而更炽盛，不仅没有益处，反而有害。凡是病症有胃气就能生存，没有胃气就会死亡，胃气，是肺的母气。《本草》中有知母这个药名，是说肺借助其清凉之性，知道清凉是肺的母气所在。有贝母这个药名，是说肺借助其豁痰的功效，豁痰是肺的母气所在。然而多次用于火逆上气、咽喉不利的病症，却多次没有效果，名不副实了。谁知道仲景有这样巧妙的方法，在麦冬、人参、甘草、粳米大补中气、大生津液的药组中，加入半夏这一味辛温之药，其利咽下气的功效，并非仅仅是半夏的作用，实际上是善于运用半夏的结果，开创了古今未有的奇妙治法。咳嗽气逆上冲，时时吐出浊痰，只能坐着不能入睡，用皂荚丸治疗。

【注释】咳嗽气逆上冲，喉中有水鸡叫声的，是寒饮冲肺，是射干麻黄汤的适应证。咳嗽气逆上冲，咽喉不利的，是火气冲肺，是麦门冬汤的适应证。如今咳嗽气逆上冲，只是时时吐出浊痰，表明痰涎多。只能坐着不能躺下，表明气逆严重，执勤哦哦气导致的病症，既不是寒饮也不是火气。用皂荚丸治疗，是为了宣导痰邪，通畅气机。用枣膏的甘味，来缓和药物剽悍的药性。

【集注】程林说：浊唾壅塞在肺，就不能躺下，所以时时吐出浊痰。皂荚味辛咸，辛能发散，咸能软坚，宣通壅滞、疏导积滞、通利孔窍、消散风邪，没有比它更合适的了。所以咳嗽气逆上冲，时时吐出浊痰，坐着不能躺下的适合用它。然而药性剽悍，用枣膏的甘味来缓和药势。

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